青光眼视神经乳头的研究进展

原创 2015-03-04Burgoyne眼科时讯

　　Claude F. Burgoyne      德弗斯眼科研究所

　　Burgoyne教授于威尔默眼科研究所获得博士学位，现就职于德弗斯眼科研究所 。致力于青光眼视神经乳头的损伤研究，对眼科视神经乳头成像、视神经乳头老化及视神经乳头的血供及其调节机制非常感兴趣。

     眼压和血压的昼夜变化特征

　　如果能够完全掌握眼压和血压的昼夜变化特征，这对青光眼领域来说是一个突飞猛进的进步,这其中的每一个因素都是青光眼的独立危险因素。眼压作为青光眼的危险因素是毋庸置疑的，然而就血压来说它是否是一个危险因素尚还存在着争论。一些研究显示血压是青光眼的危险因素，然而另一些研究报道高血压对青光眼是有益的，灌注压是其中为关键的。即便如此，系统性血压的测定也遭到质疑，因为眼球后部的血压与肱动脉所测量的血压是不同的。所以当有能力去测定眼球后部血压并且进行24小时监测后，才能进一步了解那些恶化的青光眼患者。并非每一个青光眼患者都需要进行这样的监测，而是当竭尽全力将眼压降至公认安全的水平内，青光眼仍在恶化，这样的患者才需要类似这样的监测。这样的监测可实现的时候将会发现一类这样的患者：夜间眼压高、眼压波动较大或者夜间血压非常低（这种情况非常危险）。这可能是因为这些患者所服用的降血压药物药效太强或者是高血压控制不利，晚上出现忽然降低的情况所致。

提高青光眼患者的药物治疗依从性

　　提高青光眼患者用药依从性的方法有两种，种方法也是青光眼领域重要的就是研发长效制剂，这也是迄今为止有效的提高药物依从性的方法。第二个方法是增加与患者的交流，这对于繁忙的临床医师来说颇费精力，但一些受过良好培训的临床辅助人员能够很好地与患者沟通。甚至有文献报道频繁的用药提醒能够提高患者的用药依从性，例如给患者发邮件或者打电话。这些方法都有效，但重要的是研发长效制剂，它对提高用药依从性有很大影响。

眼压的幅度和波动对青光眼诊治的作用

　　近有研究报道眼压的标准偏差对青光眼的进展有预示作用，这些研究只是冰山一角。这些报道中有一个非常惊人的发现——每六个月门诊测量眼压的变化（一天同一时间点）对于疾病的风险有预示作用。大家都相信这个测量所提示的更多是关于药物的依从性，而非眼压的实际波动。24小时的眼压波动值更引人关注，在某种更细微的程度上眼压的波动与生理活动（眼球运动、眨眼、睡觉时外力压力等等）更加相关。这个发现让人们有更大的动力去探索眼压波动领域的问题，但这并非问题的症结所在，要真正开始理解这个概念，就必须对眼压以及血流进行遥感勘测。但并非每一位青光眼患者都需要进行这样的勘测，也不是每一个青光眼患者都能负担得起这些检查。在动物实验中，对实验动物每周测定一次眼压，比临床患者更加频繁，但是频率仍然不足以让人理解眼压的标准偏差的意义。但眼压高值主要的因素，比眼压波动更加重要，二者之间又具有相关性，所以必须用一些统计学的方法将其作用分隔开来。

视神经乳头的血供以及其调节机制

　　视神经乳头的血供以及其调节机制是很多人花费了一生精力对其孜孜不倦进行研究的目标。正如目前人们所理解，视神经乳头的主要血供是来源于睫状后短动脉穿行巩膜进入巩膜筛板的分支。这是中枢神经系统非常独特的结构，其对胶质细胞和轴突的血供被一结缔组织鞘膜所分隔。在中枢神经系统中，没有任何一个其他的解剖与其类似。胶质细胞的足抵板直接与器供血血管相接触，并且在这些胶质细胞和血管之间有一个固定的反馈通路，这一反馈通路对这些组织进行着自我调节。在视神经乳头内，这些胶质细胞是否与血管进行连接尚未清楚，这对胶质细胞及其轴突的营养供应造成了巨大的影响，还有待研究。目前对筛板处血流的理解还很有限，尽管OCT影像学设备的进步让人们充满了希望，但对其进行测量或者记录还有一定的距离。这些方面的领域正在进步，并尝试着解决这些难题。相信未来将会有能力来对这些因素进行测量，然后研发药物来稳定或者改善视神经乳头处的血供。

视神经乳头的变化对青光眼的影响

　　视神经乳头的变化对青光眼的影响毋庸置疑，研究初便假设视神经乳头的老年性变化是年龄相关性轴索丢失的主要原因。视神经乳头的老年化是病理性的，是青光眼的一个巨大危险因素。如果能够理解视神经乳头是如何老年化改变以及老年相关性轴索丢失的机制，那么青光眼轴索丢失的机制也能了然。年龄相关的轴索丢失特征和青光眼轴索丢失的特征中，视神经乳头的结构改变非常相似。所以视乳头的易感性是连续的，这个连续性的层含义是老年化，第二层含义是正常眼压型青光眼的视神经病变与其他类型青光眼的视神经病变是没有区别的。然而，有一些这样的患者，他们由于各种各样的原因使得眼压升高，但是通过临床医师至少5年的观察，他们并不发展为青光眼性视神经病变。大多数这样的患者10年或者15年后均会有视神经的损伤，但是眼压在30mm Hg~35mm Hg之间的患者并没有立马发展成为青光眼，这就说明了老年化的重要性。这潜在的机制与筛板的结缔组织结构的改变有关，但更重要的是灌注压因素，即胶质细胞、血管以及营养物质转运之间的关系。后一点，胶质细胞是一个非常重要的细胞，它们维持筛板处视网膜神经节细胞的健康状态，这个地方的轴索没有直接的血供，完全依靠胶质细胞。所有细胞的生理生化性质都随着年龄的变化而变化，很有可能胶质细胞老化后就不能像年轻的细胞功能活跃，对轴突提供充足的营养来保证其双向传导。

来源：《眼科时讯》编辑部