白内障手术人工晶体的生物学测量

                                 白内障手术人工晶体的生物学测量

   随着白内障手术进入了屈光时代，对人工晶状体（intraocular lens, IOL）相关生物学测量的精确性要求也越来越高。屈光性白内障手术要求良好的屈光可预测性，为了满足这一要求，临床上需要的人工晶状体度数计算公式以及精确的人工晶状体生物学测量。

    人工晶状体度数计算公式的选择有经验公式、光学理论公式和回归公式。基于大量统计资料的回归公式的出现极大提高了白内障术后的屈光可预测性，特别是进一步优化后的回归公式和理论公式，如SRK T、Holladay、Hoffer Q等，在前一代公式的基础上引入了前房深度、角膜横径等参数，术后的屈光结果更加精确。我们知道人眼的屈光力主要取决于角膜和晶状体的屈光力，角膜和晶状体好比两片光学镜头，两片光学镜头叠加的结果并不是两者屈光力的简单相加，同时还受到两片镜头间距离的影响。近年来对人工晶状体计算公式的研究发现人工晶状体位置（Estimated Lens Position, ELP）对白内障术后的屈光结果影响非常大，是术后屈光误差的一个重要因素。目前新的各种计算公式的差别主要在于对ELP的计算方法各不相同，这些公式中引入的诸多参数就是为了使ELP尽可能真实地反映术后人工晶状体在眼内的位置（角膜和人工晶状体间的距离），从而提高公式的准确性[1]。

   屈光性的白内障手术除了准确的人工晶状体计算公式，同时还需要各种精确的生物学测量手段，将测量参数代入计算公式，终获得正确的人工晶状体度数。如果这些生物测量和计算不准确，患者可能会留下严重的屈光不正。用于计算人工晶状体度数的参数主要有角膜曲率、眼轴、前房深度（Anterior Chamber Depth, ACD），此外有些公式还需要角膜横径以及视网膜厚度等。这些参数在公式中的权重各不相同，引入的误差也不尽一致。Olsen等人的研究表明，前房深度的测量、眼轴和角膜屈光力，对人工晶状体植入术后屈光状态的影响分别占38％，54％和8％[2]。

   角膜曲率的测量主要依据自动曲率仪，只要定时校正自动曲率仪即可保证其结果的可靠性。目前临床眼轴和前房深度的测量手段主要分为声学测量和光学测量。声学测量是经典方法，主要运用超声测量，目前浸没式A超仍然是测量的金标准。光学测量是近年来发展起来的新兴测量方法，具有很高的准确性，以及一些超声测量不具备的优势。现就以上两种方法进展综述如下：

   1、超声生物测量

   在用超声进行生物测量时，高频超声波穿透眼球壁进入眼内，当声波遇到不同组织的交界面时，部分声波反射回探头，可以获得声波发出和返回的时间，已知声波在组织中的传播速度，便可以获得目标的长度。目前临床使用两种类型的A型超声生物测量。类是接触式生物测量，这个技术需要放置一个超声探头在角膜中央。对大多数正常的眼睛来说,是一个方便的确定眼轴长度的方法，错误的测量结果大都源于探头压迫角膜使前房变浅。使用这一方法进行人工晶状体度数计算将导致测得的人工晶状体度数偏高。第二类是浸没式A型超声生物测量，这种方法需要放置漏斗在巩膜上，生理盐水填充在探头和眼睛之间。由于探头不施加直接的压力压迫角膜，可以避免测量前房深度时的人为误差。已报道接触式测得的眼轴长度比浸没式平均缩短0.25-0.33毫米，造成约1D的人工晶状体测量误差[3]。至今浸没式A超仍然是生物学测量的金标准。A超主要的不足是图像分辨率相对较低，此外，视网膜黄斑中心凹周边厚度变化也会导致测量的误差。

   2、光学生物测量

   激光具有良好的单色性，波长成分单一，用于长度测量时准确性极高。随着激光、计算机以及电子器件技术水平的不断提高，出现了基于激光的生物学测量技术：IOL-Master。它应用部分相干测量仪的原理通过光的部分干涉现象将激光二极管发出的激光分裂为两股独立的轴线光沿视轴方向分别到达角膜和视网膜色素上皮层，反射经过光线分离器被图象探测器捕获而测出眼轴的长度，原理上与A超相似但具有的分辨率与精确度。一般的超声在测量眼轴长度时采用10MHz的声波结果可精确至0.10mm-0.12mm，而光学生物测量仪采用了红外激光光源，测量结果的准确性由0.10mm 精确到0.01mm-0.02mm，测量精度差不多提高了5倍[4]。与传统A超相比其优点还在于非接触检查法避免了检查可能对角膜造成的损伤，减少医源性感染，患者更容易接受。此外IOL-Master对于一些特殊眼也可以进行检查[5]，如：接受有晶体眼人工晶状体植入的术眼，硅油填充眼等，特别是硅油填充眼，常规超声检查存在一定误差。 IOL-Master也存在其局限性，对于那些高密度的白内障尤其是后囊下较致密混浊的白内障，有角膜瘢痕、黄斑前膜、眼球震颤等患者都无法精确测量，甚至根本不能测量，其应用范围没有超声生物测量广泛。临床上这些无法应用其测量眼轴和人工晶状体度数的患者都要借助A 超测量来完成，因此临床上两者应该是互补使用。

   综上所述每种测量方法和计算公式都有其各的自局限性和优越性，临床眼科医生应充分了解它们的适用范围[6]，选择恰当的公式和生物学测量方法，为屈光性白内障手术打下良好的基础。