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南京医科大学附属眼科医院

院情规章与岗位职责

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院情规章与岗位职责

发布日期：2015-09-21

 南京医科大学眼科医院 

院情规章与岗位职责

（第三版） 

2015年1月修订 

前 言

医疗事业是一项特殊的社会事业。医院的每项工作都与人的健康和生命安全息息相关。建立健全医院工作的规章制度及岗位职责，规范医院各级各类工作人员的行为，是保障医院工作正常运行，不断提高医护工作质量，地促进医院又好又快发展的根本举措。

为适应医疗卫生事业发展的新形势，强化科学管理，提高管理水平，加快发展步伐，提升服务质量，必须建立健全各项工作制度，作为我院规范化管理和岗位责任制的依据。参照国家卫计委、江苏省卫计委有关医院管理的规章与规范性文件，根据等级医院评审的要求，我们坚持适用性、导向性、系统性、简明性的编写原则，修订汇编成我院新的《院情规章与岗位职责》一书，以规矩求方圆。该书涵盖了医疗、行政、后勤等工作制度及岗位职责等。因时间匆促，在修订中难免存有错误和缺点，恳请批评指正，以便于进一步修订完善。

 

 

南京医科大学眼科医院 

二O一四年一月

 

 

 

 

 

 

 

目  录

 

TOC \o"1-3" \f \h \z \u 院情篇........................................................................................................................... PAGEREF _Toc425014312 \h 1

南京医科大学眼科医院简介................................................................................ PAGEREF _Toc425014313 \h 1

院训........................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014314 \h 4

办院理念................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014315 \h 4

服务承诺................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014316 \h 4

医院职工精神........................................................................................................ PAGEREF _Toc425014317 \h 4

医院定位与发展目标............................................................................................ PAGEREF _Toc425014318 \h 4

医院定位......................................................................................................... PAGEREF _Toc425014319 \h 4

发展目标......................................................................................................... PAGEREF _Toc425014320 \h 5

制度篇........................................................................................................................... PAGEREF _Toc425014321 \h 6

行政工作制度........................................................................................................ PAGEREF _Toc425014322 \h 6

制度制定和修订的规定................................................................................. PAGEREF _Toc425014323 \h 6

会议制度......................................................................................................... PAGEREF _Toc425014324 \h 6

委员会、领导小组、工作组制度................................................................. PAGEREF _Toc425014325 \h 9

行政查房制度................................................................................................. PAGEREF _Toc425014326 \h 9

外事工作规范管理规定................................................................................. PAGEREF _Toc425014327 \h 9

关于接待外宾的相关规定........................................................................... PAGEREF _Toc425014328 \h 10

涉外人员守则............................................................................................... PAGEREF _Toc425014329 \h 10

院领导、职能部门负责人请假制度........................................................... PAGEREF _Toc425014330 \h 10

医院医德医风教育制度................................................................................ PAGEREF _Toc425014331 \h 11

关于廉洁行医的暂行规定........................................................................... PAGEREF _Toc425014332 \h 12

医院社会监督制度....................................................................................... PAGEREF _Toc425014333 \h 12

医院加强行风职业道德建设的实施意见................................................... PAGEREF _Toc425014334 \h 13

院工休座谈会制度....................................................................................... PAGEREF _Toc425014335 \h 16

发展党员工作制度....................................................................................... PAGEREF _Toc425014336 \h 16

工会...................................................................................................................... PAGEREF _Toc425014337 \h 17

院工会工作制度........................................................................................... PAGEREF _Toc425014338 \h 17

团支部.................................................................................................................. PAGEREF _Toc425014339 \h 18

团支部工作制度........................................................................................... PAGEREF _Toc425014340 \h 18

院办公室.............................................................................................................. PAGEREF _Toc425014341 \h 19

院办公室工作制度....................................................................................... PAGEREF _Toc425014342 \h 19

行政总值班制度........................................................................................... PAGEREF _Toc425014343 \h 19

院务公开制度............................................................................................... PAGEREF _Toc425014344 \h 21

院务公开监督考核办法............................................................................... PAGEREF _Toc425014345 \h 23

接待安排相关规定....................................................................................... PAGEREF _Toc425014346 \h 25

介绍信使用规定........................................................................................... PAGEREF _Toc425014347 \h 25

院办公室传真机使用管理规定................................................................... PAGEREF _Toc425014348 \h 25

公文处理暂行规定....................................................................................... PAGEREF _Toc425014349 \h 26

收文............................................................................................................... PAGEREF _Toc425014350 \h 26

发文............................................................................................................... PAGEREF _Toc425014351 \h 26

办文............................................................................................................... PAGEREF _Toc425014352 \h 27

行政印章使用管理规定............................................................................... PAGEREF _Toc425014353 \h 27

会议室使用规定........................................................................................... PAGEREF _Toc425014354 \h 28

信息发布管理办法....................................................................................... PAGEREF _Toc425014355 \h 28

信息公开保密审查制度............................................................................... PAGEREF _Toc425014356 \h 30

职工建言献策管理办法............................................................................... PAGEREF _Toc425014357 \h 30

“三重一大”事项决策管理实施办法............................................................ PAGEREF _Toc425014358 \h 32

新闻发言人制度........................................................................................... PAGEREF _Toc425014359 \h 37

车辆管理制度............................................................................................... PAGEREF _Toc425014360 \h 40

医务科.................................................................................................................. PAGEREF _Toc425014361 \h 41

医务科工作制度........................................................................................... PAGEREF _Toc425014362 \h 41

医疗登记、统计制度................................................................................... PAGEREF _Toc425014363 \h 42

医患沟通办公室工作制度........................................................................... PAGEREF _Toc425014364 \h 42

病案科.................................................................................................................. PAGEREF _Toc425014365 \h 43

病案科工作制度........................................................................................... PAGEREF _Toc425014366 \h 43

病区病历管理制度....................................................................................... PAGEREF _Toc425014367 \h 43

病案回收制度............................................................................................... PAGEREF _Toc425014368 \h 44

病案借阅、复印管理规定........................................................................... PAGEREF _Toc425014369 \h 44

感染管理科.......................................................................................................... PAGEREF _Toc425014370 \h 45

医院感染管理科工作制度........................................................................... PAGEREF _Toc425014371 \h 45

医院感染管理培训制度............................................................................... PAGEREF _Toc425014372 \h 46

科教科.................................................................................................................. PAGEREF _Toc425014373 \h 47

科教科工作制度........................................................................................... PAGEREF _Toc425014374 \h 47

    教学办工作制度.......................................................................................... PAGEREF _Toc425014375 \h 47

教学管理条例............................................................................................... PAGEREF _Toc425014376 \h 47

课堂教学管理制度....................................................................................... PAGEREF _Toc425014377 \h 51

集体备课制度............................................................................................... PAGEREF _Toc425014378 \h 52

试讲制度....................................................................................................... PAGEREF _Toc425014379 \h 52

教师听课制度............................................................................................... PAGEREF _Toc425014380 \h 53

临床带教管理制度....................................................................................... PAGEREF _Toc425014381 \h 53

实习生管理制度........................................................................................... PAGEREF _Toc425014382 \h 56

实验室管理制度........................................................................................... PAGEREF _Toc425014383 \h 56

实验室仪器设备管理制度........................................................................... PAGEREF _Toc425014384 \h 57

实验记录及检验报告审核制度................................................................... PAGEREF _Toc425014385 \h 57

实验室安全管理制度................................................................................... PAGEREF _Toc425014386 \h 58

实验室卫生管理制度................................................................................... PAGEREF _Toc425014387 \h 58

科研经费管理规定....................................................................................... PAGEREF _Toc425014388 \h 58

科研项目及科研成果津贴发放规定........................................................... PAGEREF _Toc425014389 \h 59

硕士研究生分配管理办法........................................................................... PAGEREF _Toc425014390 \h 63

继续医学教育工作管理办法....................................................................... PAGEREF _Toc425014391 \h 64

人事科.................................................................................................................. PAGEREF _Toc425014392 \h 67

人事科工作制度........................................................................................... PAGEREF _Toc425014393 \h 67

南京医科大学眼科医院员工管理条例....................................................... PAGEREF _Toc425014394 \h 68

进修医师管理制度....................................................................................... PAGEREF _Toc425014395 \h 74

员工仪容仪表及着装规定........................................................................... PAGEREF _Toc425014396 \h 75

员工岗前培训制度....................................................................................... PAGEREF _Toc425014397 \h 76

医德医风、服务质量考核及奖惩............................................................... PAGEREF _Toc425014398 \h 79

人员紧急替代制度....................................................................................... PAGEREF _Toc425014399 \h 80

职工离职管理办法....................................................................................... PAGEREF _Toc425014400 \h 81

年度考核工作实施方案............................................................................... PAGEREF _Toc425014401 \h 82

人员外出培训管理规定............................................................................... PAGEREF _Toc425014402 \h 84

财务科.................................................................................................................. PAGEREF _Toc425014403 \h 85

医院财务管理制度....................................................................................... PAGEREF _Toc425014404 \h 85

会计基础工作规范....................................................................................... PAGEREF _Toc425014405 \h 87

现金管理规定............................................................................................... PAGEREF _Toc425014406 \h 94

支票领用管理规定....................................................................................... PAGEREF _Toc425014407 \h 94

严禁设置“小金库”管理办法........................................................................ PAGEREF _Toc425014408 \h 95

流动资产管理制度....................................................................................... PAGEREF _Toc425014409 \h 96

经费报销制度............................................................................................... PAGEREF _Toc425014410 \h 96

物价管理制度............................................................................................... PAGEREF _Toc425014411 \h 97

收费、退费管理规定................................................................................... PAGEREF _Toc425014412 \h 99

因公借款管理规定..................................................................................... PAGEREF _Toc425014413 \h 100

会计工作交接制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014414 \h 100

住院收费管理制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014415 \h 102

门诊收费管理制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014416 \h 102

欠费管理制度............................................................................................. PAGEREF _Toc425014417 \h 103

挂号处工作制度......................................................................................... PAGEREF _Toc425014418 \h 104

预约诊疗工作制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014419 \h 104

医保办公室........................................................................................................ PAGEREF _Toc425014420 \h 105

关于加强公费医疗管理的有关规定......................................................... PAGEREF _Toc425014421 \h 105

医疗服务项目收费价格管理的规定......................................................... PAGEREF _Toc425014422 \h 105

审计科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014423 \h 106

审计科工作制度......................................................................................... PAGEREF _Toc425014424 \h 106

服务交流办公室................................................................................................ PAGEREF _Toc425014425 \h 106

服务交流办公室工作制度......................................................................... PAGEREF _Toc425014426 \h 106

信息科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014427 \h 107

主机房管理制度......................................................................................... PAGEREF _Toc425014428 \h 107

信息系统维护制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014429 \h 108

信息网络安全维护制度............................................................................. PAGEREF _Toc425014430 \h 108

医疗信息统计工作制度............................................................................. PAGEREF _Toc425014431 \h 109

信息系统变更、发布、配置管理制度..................................................... PAGEREF _Toc425014432 \h 109

涉密计算机及网络保密管理规定.............................................................. PAGEREF _Toc425014433 \h 110

设备科................................................................................................................. PAGEREF _Toc425014434 \h 111

设备库房管理制度...................................................................................... PAGEREF _Toc425014435 \h 111

关于收留赠送仪器设备的管理办法.......................................................... PAGEREF _Toc425014436 \h 111

设备“三甲”保养管理制度.......................................................................... PAGEREF _Toc425014437 \h 112

设备应急管理制度...................................................................................... PAGEREF _Toc425014438 \h 113

突发事件应医疗器械应急管理制度.......................................................... PAGEREF _Toc425014439 \h 113

突发事件设备应急管理预案...................................................................... PAGEREF _Toc425014440 \h 113

仪器设备调剂报废管理办法...................................................................... PAGEREF _Toc425014441 \h 114

仪器设备购置制度...................................................................................... PAGEREF _Toc425014442 \h 114

仪器设备验收制度...................................................................................... PAGEREF _Toc425014443 \h 115

丢失损坏仪器设备赔偿制度...................................................................... PAGEREF _Toc425014444 \h 116

计量器具发放和报废制度.......................................................................... PAGEREF _Toc425014445 \h 116

计量器具维护、使用制度.......................................................................... PAGEREF _Toc425014446 \h 117

计量器具封存制度...................................................................................... PAGEREF _Toc425014447 \h 117

医疗仪器设备安全检查制度...................................................................... PAGEREF _Toc425014448 \h 117

物资申购制度.............................................................................................. PAGEREF _Toc425014449 \h 118

物资采购制度.............................................................................................. PAGEREF _Toc425014450 \h 118

领物规定...................................................................................................... PAGEREF _Toc425014451 \h 119

医院印剧品的管理办法.............................................................................. PAGEREF _Toc425014452 \h 119

物资使用管理规定...................................................................................... PAGEREF _Toc425014453 \h 119

物资调剂制度............................................................................................. PAGEREF _Toc425014454 \h 120

物资报废制度............................................................................................. PAGEREF _Toc425014455 \h 120

赔偿制度..................................................................................................... PAGEREF _Toc425014456 \h 120

总务科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014457 \h 121

配电室巡视检查制度................................................................................. PAGEREF _Toc425014458 \h 121

配电室防火制度......................................................................................... PAGEREF _Toc425014459 \h 122

配电室交接班制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014460 \h 122

电工安全操作规章制度............................................................................. PAGEREF _Toc425014461 \h 122

进出登记制度............................................................................................. PAGEREF _Toc425014462 \h 123

配电室管理制度......................................................................................... PAGEREF _Toc425014463 \h 123

基建工作制度............................................................................................. PAGEREF _Toc425014464 \h 124

卫生管理制度............................................................................................. PAGEREF _Toc425014465 \h 124

卫生检查制度............................................................................................. PAGEREF _Toc425014466 \h 124

被服、装具的管理办法............................................................................. PAGEREF _Toc425014467 \h 125

关于白大褂的使用管理规定..................................................................... PAGEREF _Toc425014468 \h 125

粗加工管理制度......................................................................................... PAGEREF _Toc425014469 \h 125

配餐间管理制度......................................................................................... PAGEREF _Toc425014470 \h 126

采购验收制度............................................................................................. PAGEREF _Toc425014471 \h 126

食品留样管理制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014472 \h 127

餐厅卫生管理制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014473 \h 127

从业人员健康检查制度............................................................................. PAGEREF _Toc425014474 \h 128

食堂卫生检查制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014475 \h 128

就餐用具消毒管理制度............................................................................. PAGEREF _Toc425014476 \h 129

食堂库房管理制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014477 \h 129

单身宿舍管理规定..................................................................................... PAGEREF _Toc425014478 \h 130

电梯安全管理规定..................................................................................... PAGEREF _Toc425014479 \h 130

电梯使用管理规定..................................................................................... PAGEREF _Toc425014480 \h 131

保卫科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014481 \h 132

收发室规章制度......................................................................................... PAGEREF _Toc425014482 \h 132

关于加强内部治安防范工作的规定......................................................... PAGEREF _Toc425014483 \h 132

值班巡查制度............................................................................................. PAGEREF _Toc425014484 \h 135

保安员交接班制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014485 \h 135

院内车辆管理制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014486 \h 136

安全工作责任追究制度............................................................................. PAGEREF _Toc425014487 \h 136

防火安全制度.................................................................................................... PAGEREF _Toc425014488 \h 137

监控室管理规定......................................................................................... PAGEREF _Toc425014489 \h 139

监控室交接班制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014490 \h 140

护理部................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014491 \h 140

护理部工作制度......................................................................................... PAGEREF _Toc425014492 \h 140

门诊.................................................................................................................... PAGEREF _Toc425014493 \h 141

门诊工作制度............................................................................................. PAGEREF _Toc425014494 \h 141

门诊例会制度............................................................................................. PAGEREF _Toc425014495 \h 142

门诊诊室安全制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014496 \h 142

门诊人力资源应急调配制度..................................................................... PAGEREF _Toc425014497 \h 143

门诊患者身份识别制度............................................................................. PAGEREF _Toc425014498 \h 144

门诊咨询、分检工作制度......................................................................... PAGEREF _Toc425014499 \h 144

治疗室工作制度......................................................................................... PAGEREF _Toc425014500 \h 145

门诊诊室管理制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014501 \h 145

检查室工作制度......................................................................................... PAGEREF _Toc425014502 \h 146

门诊物品保管制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014503 \h 146

门诊器械仪器维护保养制度..................................................................... PAGEREF _Toc425014504 \h 146

门诊急救药品、物品管理制度................................................................. PAGEREF _Toc425014505 \h 147

门诊弹性排班制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014506 \h 147

住院病人门诊检查交接制度..................................................................... PAGEREF _Toc425014507 \h 148

门诊查对制度............................................................................................. PAGEREF _Toc425014508 \h 148

门诊处置间的管理制度............................................................................. PAGEREF _Toc425014509 \h 148

门诊护理文件书写制度............................................................................. PAGEREF _Toc425014510 \h 149

门诊健康教育制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014511 \h 149

门诊奖惩制度............................................................................................. PAGEREF _Toc425014512 \h 150

急诊室工作制度......................................................................................... PAGEREF _Toc425014513 \h 151

急诊抢救室工作制度................................................................................. PAGEREF _Toc425014514 \h 151

多学科综合门诊管理制度......................................................................... PAGEREF _Toc425014515 \h 152

门诊晚交班制度......................................................................................... PAGEREF _Toc425014516 \h 153

门诊卫生打扫工作制度............................................................................. PAGEREF _Toc425014517 \h 153

社会监督制度............................................................................................. PAGEREF _Toc425014518 \h 153

验光室工作制度......................................................................................... PAGEREF _Toc425014519 \h 154

配镜中心工作制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014520 \h 154

病房.................................................................................................................... PAGEREF _Toc425014521 \h 155

病房工作制度............................................................................................. PAGEREF _Toc425014522 \h 155

病房晨会制度............................................................................................. PAGEREF _Toc425014523 \h 156

病房值班、交接班制度............................................................................. PAGEREF _Toc425014524 \h 157

护士长夜查房和值班制度......................................................................... PAGEREF _Toc425014525 \h 157

住院总医师工作制度................................................................................. PAGEREF _Toc425014526 \h 158

手术室................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014527 \h 159

手术室管理制度......................................................................................... PAGEREF _Toc425014528 \h 159

手术室工作制度......................................................................................... PAGEREF _Toc425014529 \h 160

麻醉科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014530 \h 161

麻醉安全制度............................................................................................. PAGEREF _Toc425014531 \h 161

麻醉器材使用和管理制度......................................................................... PAGEREF _Toc425014532 \h 166

麻醉器械、耗材消毒制度......................................................................... PAGEREF _Toc425014533 \h 167

全麻病人手术查对制度............................................................................. PAGEREF _Toc425014534 \h 167

麻醉安全责任人制度................................................................................. PAGEREF _Toc425014535 \h 167

腕带（胸牌）识别制度............................................................................. PAGEREF _Toc425014536 \h 167

手术前患者确认制度................................................................................. PAGEREF _Toc425014537 \h 168

手术室查对确认制度................................................................................. PAGEREF _Toc425014538 \h 168

手术部位标识制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014539 \h 169

医学影像科........................................................................................................ PAGEREF _Toc425014540 \h 169

心电图室工作制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014541 \h 169

会诊、转诊及疑难病例讨论制度............................................................. PAGEREF _Toc425014542 \h 169

X线机日常使用和维护制度..................................................................... PAGEREF _Toc425014543 \h 170

放射防护制度............................................................................................. PAGEREF _Toc425014544 \h 170

放射防护安全责任制度............................................................................. PAGEREF _Toc425014545 \h 171

放射安全操作制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014546 \h 171

放射剂量监测制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014547 \h 172

安全装置定期检查与维护制度................................................................. PAGEREF _Toc425014548 \h 172

放射事故预防措施和应急处理预案......................................................... PAGEREF _Toc425014549 \h 172

评片制度与检查制度................................................................................. PAGEREF _Toc425014550 \h 173

登记工作制度............................................................................................. PAGEREF _Toc425014551 \h 173

诊断报告书制度......................................................................................... PAGEREF _Toc425014552 \h 174

读片制度..................................................................................................... PAGEREF _Toc425014553 \h 174

住院病例追踪制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014554 \h 174

医疗纠纷报告及管理制度......................................................................... PAGEREF _Toc425014555 \h 174

医疗纠纷防范预案..................................................................................... PAGEREF _Toc425014556 \h 175

安全制度..................................................................................................... PAGEREF _Toc425014557 \h 175

药剂科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014558 \h 175

药剂科工作制度......................................................................................... PAGEREF _Toc425014559 \h 175

药品采购制度............................................................................................. PAGEREF _Toc425014560 \h 176

药库保管制度............................................................................................. PAGEREF _Toc425014561 \h 177

报损药品管理办法..................................................................................... PAGEREF _Toc425014562 \h 177

新药审批制度............................................................................................. PAGEREF _Toc425014563 \h 177

病理科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014564 \h 178

病理科工作制度......................................................................................... PAGEREF _Toc425014565 \h 178

病理档案管理制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014566 \h 178

检验科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014567 \h 179

检验科工作制度......................................................................................... PAGEREF _Toc425014568 \h 179

仪器使用管理制度..................................................................................... PAGEREF _Toc425014569 \h 179

检验科院内感染管理制度......................................................................... PAGEREF _Toc425014570 \h 180

试剂管理制度............................................................................................. PAGEREF _Toc425014571 \h 180

检验报告单管理制度................................................................................. PAGEREF _Toc425014572 \h 180

输血科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014573 \h 181

输血科工作制度......................................................................................... PAGEREF _Toc425014574 \h 181

职责篇....................................................................................................................... PAGEREF _Toc425014575 \h 182

党政部门............................................................................................................ PAGEREF _Toc425014576 \h 182

院领导职责........................................................................................................ PAGEREF _Toc425014577 \h 182

院长岗位职责............................................................................................. PAGEREF _Toc425014578 \h 182

业务副院长（分管医疗、护理、医保等）岗位职责............................. PAGEREF _Toc425014579 \h 183

业务副院长（分管教学、科研等）岗位职责......................................... PAGEREF _Toc425014580 \h 183

行政副院长岗位职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014581 \h 184

党支部书记（副书记）岗位职责............................................................. PAGEREF _Toc425014582 \h 184

工会.................................................................................................................... PAGEREF _Toc425014583 \h 185

工会工作职责............................................................................................. PAGEREF _Toc425014584 \h 185

工会主席（副主席）岗位职责................................................................. PAGEREF _Toc425014585 \h 186

团支部................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014586 \h 186

团支部工作职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014587 \h 186

团支部书记（副书记）岗位职责............................................................. PAGEREF _Toc425014588 \h 187

院办公室............................................................................................................ PAGEREF _Toc425014589 \h 187

院办公室工作职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014590 \h 187

院办公室主任（副主任）岗位职责......................................................... PAGEREF _Toc425014591 \h 188

院办公室文字秘书岗位职责..................................................................... PAGEREF _Toc425014592 \h 188

行风办公室主任（副主任）岗位职责..................................................... PAGEREF _Toc425014593 \h 189

医务科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014594 \h 189

医务科工作职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014595 \h 189

医务科科长（副科长）岗位职责............................................................. PAGEREF _Toc425014596 \h 190

医务科秘书岗位职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014597 \h 191

医疗质量控制办公室主任（副主任）岗位职责..................................... PAGEREF _Toc425014598 \h 191

医疗质量控制办公室秘书岗位职责......................................................... PAGEREF _Toc425014599 \h 192

护理部................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014600 \h 192

护理部职责................................................................................................. PAGEREF _Toc425014601 \h 192

护理部主任（副主任）职责..................................................................... PAGEREF _Toc425014602 \h 193

科护士长岗位职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014603 \h 194

主任护师工作职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014604 \h 194

主管护师职责工作职责............................................................................. PAGEREF _Toc425014605 \h 195

护师职责工作职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014606 \h 195

护士职责工作职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014607 \h 196

感染管理科........................................................................................................ PAGEREF _Toc425014608 \h 196

感染管理科工作职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014609 \h 196

科教科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014610 \h 197

科教科工作职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014611 \h 197

科教科科长（副科长）岗位职责............................................................. PAGEREF _Toc425014612 \h 198

科教科科员岗位职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014613 \h 198

实验室工作职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014614 \h 198

    教学办公室................................................................................................ PAGEREF _Toc425014615 \h 199

教学办公室工作职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014616 \h 199

教学办公室主任（副主任）岗位职责..................................................... PAGEREF _Toc425014617 \h 200

教学秘书岗位职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014618 \h 201

教学辅助人员岗位职责............................................................................. PAGEREF _Toc425014619 \h 202

教师岗位职责............................................................................................. PAGEREF _Toc425014620 \h 202

教学督导工作职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014621 \h 204

教学委员会工作职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014622 \h 204

人事科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014623 \h 205

人事科工作职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014624 \h 205

人事科科长（副科长）岗位职责............................................................. PAGEREF _Toc425014625 \h 206

财务科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014626 \h 207

财务科工作职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014627 \h 207

财务科科长岗位职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014628 \h 207

财务科出纳岗位职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014629 \h 208

挂号员岗位职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014630 \h 208

收费员岗位职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014631 \h 209

审计科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014632 \h 209

审计科岗位职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014633 \h 209

审计科主任（副主任）岗位职责............................................................. PAGEREF _Toc425014634 \h 210

审计员岗位职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014635 \h 210

医保办公室......................................................................................................... PAGEREF _Toc425014636 \h 211

医保办公室主任（副主任）岗位职责...................................................... PAGEREF _Toc425014637 \h 211

新农合办公室主任（副主任）工作职责.................................................. PAGEREF _Toc425014638 \h 211

服务交流办公室................................................................................................ PAGEREF _Toc425014639 \h 212

服务交流办公室工作职责......................................................................... PAGEREF _Toc425014640 \h 212

服务交流办公室主任（副主任）职责..................................................... PAGEREF _Toc425014641 \h 212

服务交流办公室秘书职责......................................................................... PAGEREF _Toc425014642 \h 212

信息科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014643 \h 213

信息科工作职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014644 \h 213

信息科科长（副科长）岗位职责............................................................. PAGEREF _Toc425014645 \h 213

病案科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014646 \h 213

病案科主任（副主任）工作职责............................................................. PAGEREF _Toc425014647 \h 213

病案科秘书岗位职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014648 \h 213

总务科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014649 \h 214

总务科科长（副科长）岗位职责............................................................. PAGEREF _Toc425014650 \h 214

总务科科员岗位职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014651 \h 214

电工岗位职责............................................................................................. PAGEREF _Toc425014652 \h 215

水工岗位职责............................................................................................. PAGEREF _Toc425014653 \h 216

污水处理员岗位职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014654 \h 216

洗衣房岗位职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014655 \h 216

设备科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014656 \h 217

设备管理员岗位职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014657 \h 217

计量管理员岗位职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014658 \h 217

采购员岗位职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014659 \h 218

设备采购员岗位职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014660 \h 218

库房保管员岗位职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014661 \h 218

仪器维修组工作职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014662 \h 219

保卫科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014663 \h 220

保卫科工作职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014664 \h 220

保卫科科长（副科长）岗位职责............................................................. PAGEREF _Toc425014665 \h 220

保卫科科员岗位职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014666 \h 221

防火安全管理人员岗位职责..................................................................... PAGEREF _Toc425014667 \h 221

收发室工作职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014668 \h 222

监控室自动报警系统维护人员岗位职责................................................. PAGEREF _Toc425014669 \h 222

配镜中心............................................................................................................ PAGEREF _Toc425014670 \h 223

配镜中心工作职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014671 \h 223

门诊部................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014672 \h 223

门诊部工作职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014673 \h 223

门诊部主任（副主任）岗位职责............................................................. PAGEREF _Toc425014674 \h 224

门诊医生岗位职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014675 \h 224

门诊护士长岗位职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014676 \h 225

门诊护士岗位职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014677 \h 226

治疗室护士岗位职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014678 \h 226

门诊导医护士职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014679 \h 226

分诊人员职责............................................................................................. PAGEREF _Toc425014680 \h 227

临床各科室........................................................................................................ PAGEREF _Toc425014681 \h 227

科主任岗位职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014682 \h 227

科副主任岗位职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014683 \h 228

主任医师（副主任医师）岗位职责......................................................... PAGEREF _Toc425014684 \h 228

主治医师岗位职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014685 \h 228

住院总医师岗位职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014686 \h 229

住院医师岗位职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014687 \h 230

质控医师岗位职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014688 \h 230

教学辅助人员岗位职责............................................................................. PAGEREF _Toc425014689 \h 231

病区护理人员.................................................................................................... PAGEREF _Toc425014690 \h 231

病区护士长岗位职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014691 \h 231

病区护士岗位职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014692 \h 232

质控护士岗位职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014693 \h 233

责任护士岗位职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014694 \h 233

办公班护士岗位职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014695 \h 234

病区治疗护士岗位职责............................................................................. PAGEREF _Toc425014696 \h 235

连班护士..................................................................................................... PAGEREF _Toc425014697 \h 235

晚班护士岗位职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014698 \h 235

夜班护士岗位职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014699 \h 236

早晚班护士岗位职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014700 \h 236

麻醉科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014701 \h 236

科主任岗位职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014702 \h 236

主任（副主任）医师岗位职责................................................................. PAGEREF _Toc425014703 \h 237

主治医师岗位职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014704 \h 237

住院医师岗位职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014705 \h 238

医士岗位职责............................................................................................. PAGEREF _Toc425014706 \h 238

手术室................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014707 \h 239

手术室护士长岗位职责............................................................................. PAGEREF _Toc425014708 \h 239

手术室护士岗位职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014709 \h 239

洗手护士职责............................................................................................. PAGEREF _Toc425014710 \h 239

巡回护士职责............................................................................................. PAGEREF _Toc425014711 \h 240

总台护士职责............................................................................................. PAGEREF _Toc425014712 \h 241

准备组护士职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014713 \h 241

污区护士职责............................................................................................. PAGEREF _Toc425014714 \h 242

夜班护士职责............................................................................................. PAGEREF _Toc425014715 \h 242

打包护士职责............................................................................................. PAGEREF _Toc425014716 \h 242

麻醉恢复室护士职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014717 \h 243

手术室卫生员职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014718 \h 244

医学影像科........................................................................................................ PAGEREF _Toc425014719 \h 244

医学影像科工作职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014720 \h 244

科主任（副主任）岗位职责..................................................................... PAGEREF _Toc425014721 \h 244

副主任医师岗位职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014722 \h 245

主治医师、医师岗位职责......................................................................... PAGEREF _Toc425014723 \h 245

技师岗位职责............................................................................................. PAGEREF _Toc425014724 \h 245

质控小组组长岗位职责............................................................................. PAGEREF _Toc425014725 \h 246

心电图室科主任（副主任）岗位职责..................................................... PAGEREF _Toc425014726 \h 246

心电图室工作人员岗位职责..................................................................... PAGEREF _Toc425014727 \h 246

药剂科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014728 \h 247

药剂科工作职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014729 \h 247

科主任岗位职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014730 \h 247

主任（副主任）药师岗位职责................................................................. PAGEREF _Toc425014731 \h 247

主管药师岗位职责..................................................................................... PAGEREF _Toc425014732 \h 248

药剂师岗位职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014733 \h 248

药剂士岗位职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014734 \h 248

病理科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014735 \h 249

病理科工作职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014736 \h 249

检验科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014737 \h 249

检验科工作职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014738 \h 249

科主任（副主任）岗位职责..................................................................... PAGEREF _Toc425014739 \h 249

主管检验师岗位职责................................................................................. PAGEREF _Toc425014740 \h 250

检验师岗位职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014741 \h 250

检验士岗位职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014742 \h 250

输血科................................................................................................................ PAGEREF _Toc425014743 \h 251

输血室工作职责......................................................................................... PAGEREF _Toc425014744 \h 251

医院各项工作领导小组及管理委员会............................................................ PAGEREF _Toc425014745 \h 252

医院安全管理工作领导小组职责............................................................. PAGEREF _Toc425014746 \h 252

医院质量与安全管理委员会工作职责..................................................... PAGEREF _Toc425014747 \h 253

医学伦理委员会工作职责......................................................................... PAGEREF _Toc425014748 \h 253

医疗质量管理委员会工作职责................................................................. PAGEREF _Toc425014749 \h 254

药事管理委员会工作职责......................................................................... PAGEREF _Toc425014750 \h 255

感染管理委员会工作职责......................................................................... PAGEREF _Toc425014751 \h 255

病案管理委员会工作职责......................................................................... PAGEREF _Toc425014752 \h 256

医院输血管理委员会工作职责................................................................. PAGEREF _Toc425014753 \h 256

护理质量安全管理委员会工作职责......................................................... PAGEREF _Toc425014754 \h 256

放射诊疗质量管理委员会工作职责......................................................... PAGEREF _Toc425014755 \h 257

爱国卫生运动委员会工作职责................................................................. PAGEREF _Toc425014756 \h 257

行政总值班工作内容与职责（试行）..................................................... PAGEREF _Toc425014757 \h 258

 


院情篇

南京医科大学眼科医院简介

南京医科大学眼科医院是国家临床专科建设项目单位，医院系南京医科大学附属眼科医院，江苏省红十字眼科医院，隶属于南京医科大学第四临床医学院，是在原中日友好南京眼科医院的基础上创建的融医疗、教学、科研于一体、与接轨的三甲眼科专科非营利性医院，是江苏省公费医疗、新农合、南京市公费医疗及江苏省、南京市城镇职工和居民医保定点眼科专科医院，是江苏医保和新农合省级转诊定点医院。为江苏省验光配镜从业人员实训考核基地，江苏省中小学生眼保健教育示范基地，南京医科大学硕士生培养基地，南京医科大学博士生培养点，中国中西医结合学会眼科专业委员会眼视光协作组组长单位，拥有中央与地方共建高校特色优势学科实验室——南京医科大学医学视光学教学实验室、南京医科大学眼视光学和视觉科学实验室，南京市眼科医学专科，南京医科大学眼科学（眼视光学）校级学科。

医院在江苏省开展了视网膜玻璃体手术、微创玻璃体切割手术、白内障超声乳化人工晶体植入术、飞秒激光白内障手术、飞秒激光近视矫正、深板层角膜移植术、眼前段再造术、难治性眼外伤手术（包括眼内非磁性异物取出术及联合角膜移植人工晶体植入视网膜玻璃体手术）、非穿透滤过手术等一系列与水平同步的现代显微眼科手术。其中：复杂玻璃体视网膜疾病、增生性糖尿病视网膜病变、严重后巩膜葡萄肿黄斑白孔性视网膜脱离、难治性恶性青光眼、新生血管性青光眼、非常规晶状体手术、脉络膜新生血管综合立体治疗等疾病治疗居省内行列，有的达到了国内水平。为江苏省眼科手术水平的整体提高，作出了巨大贡献。经过多年临床实践的积淀，形成了医院的显著特色，即高水平的眼科显微手术技术和高技能诊治疑难杂症。

2004年10月，南京医科大学眼科医院创建。医院建筑面积12000m2，核定床位数100张。医院现有职工203人，依托南京医科大学的雄厚资源，坚持“人才兴院”、“科技兴院”的方针，积极引进高端人才，组建高层次的医疗队伍。目前，医院拥有副教授（副主任医师）以上27人，其中教授（主任医师）14人，副教授（副主任医师）13人，博士6人，博士生导师1人，硕士生导师6人，具有全省所有医院中眼科整体实力强的人才优势。人才优势使医院具有及时掌握和运用新眼科技术的实力，已获得中华医学科技奖三等奖、江苏省医学科技进步一等奖一项、江苏省科技进步三等奖三项、卫生厅科技进步奖、新技术引进奖一等奖各一项，承担国家自然科学基金五项，参与国家“973”课题一项，承担江苏省“六大人才高峰”项目一项，江苏省“青蓝工程”项目一项，南京市医学科技发展项目一项，南京市医药卫生科研项目两项，完成江苏省自然科学基金(基础研究计划)项目一项，江苏省高校自然科学基础研究项目两项，南京市科技计划项目一项，江苏省博士后基金两项，南京医科大学校内基金七项。自成立以来，医院已有42篇学术论文被SCI收录。医院不断加强师资队伍建设，承担了南京医科大学儿科、心理以及医学影像专业《眼科学》理论和见习教学任务，眼耳鼻喉专业《眼科学》与《临床视光学》理论和见习、实习教学任务，眼视光专业《眼科学》、《斜视弱视学》、《验光学》等十多门课程的理论和见习、实习教学任务，南京中医药大学《视觉神经生理学》理论和见习教学任务以及金陵视光学院眼视光专业学生实习任务。

医院眼科系南京市医学专科，设有白内障、青光眼、眼底病、眼外伤、角膜病、眼肌与屈光、小儿眼科、眼眶与眼肿瘤、眼整形、泪道疾病、眼全科、眼视光、中医科等十三个专科，开设了专家专病门诊，由著名专家担任学科专科带头人。

医院在江苏省内制订了各类疾病的规范诊疗流程，如斜视弱视诊疗流程、青光眼诊疗流程、眼底病诊疗流程、白内障诊疗流、医学验光诊疗流程等，做到充分利用循证医学，使诊疗行为规范化，从而对一些容易忽视、误诊的眼科疾病做到早期发现、诊断和治疗。

医院拥有江苏省内的全套眼科诊疗设备，包括VisuMax全飞秒激光机、LenSx白内障飞秒激光机、Verion手术导航系统、Consolation玻切仪、Centoron玻切/超声乳化仪、德国鹰视FS200飞秒激光、EX500准分子激光机、“达芬奇”飞秒激光、博士伦MILLENNIUMTM 玻切/超声乳化仪等各种白内障超声乳化仪、玻璃体切割系统、ZEISS手术显微镜、角膜地形图、IOL-master、全景200广角激光眼底照相机、角膜共焦显微镜、角膜内皮检查仪、视网膜厚度分析仪等一系列全套进口治疗设备，具有省内设备、新全的优势。

医院与美国哈佛大学、布朗大学、普鲁维顿斯大学、日本名古屋大学、杉田眼科病院等有着广泛的间学术交流。医院被南京市医保评为“AAA级诚信单位”，被南京市卫生局授予“全市医院管理年活动单位”，被江苏省人力资源和社会保障厅授予“江苏省省级公费医疗定点医院单位”，被江苏省物价局授予“江苏省价格诚信单位”，被江苏省卫生厅评为“江苏省平安医院”医院，党组织被鼓楼区委授予“基层党组织”。

为了回报各级政府和社会对医院的厚爱，医院参与了大量的公益活动。组织专家到南京社区举办预防眼病讲座，定期组织专家义诊，组织医疗队到乡镇免费为眼病患者诊疗等。2006年，在省残联、省红十字会、省卫生厅组织的“江苏博爱光明行动”中，医院承担了主要的医疗活动，免费为南京地区300多名生活困难的白内障患者进行了复明手术。2008年四川汶川大地震第2天，医院向灾区捐款30万元。2009年台湾同胞遭受自然灾害，医院在时间捐赠20万元现金。2010年4月青海玉树地震，医院捐赠10万元现金。2012年4月雅安地震，医院第二天捐款10万元现金，全体员工用自己的行动展示“人道、博爱、奉献”的精神。此外，医院每年免费为享受低保的白内障患者进行手术，几年来已治愈千余名患者。

 


院训

敬人至诚  敬业至精  光明人生  人生光明

 

办院理念

以病人为中心的服务宗旨；

“三位（医疗、教学、科研）一体”的运行模式；

以人才为根本的创新机制；

与接轨的发展战略。

服务承诺

待病人如亲人，视质量为生命。

全员全程服务，全心全意服务，

高层次高品位服务，个性化亲情式服务。

 

医院职工精神

自加压力，挑战自我，不断追求卓越的进取精神；

一专多能，以一顶三，满负荷工作的拼搏精神；

以院为家，敬业精业，注重团队协作的主人翁精神；

尊重他人，诚信待人，关爱他人的亲和精神；

勤学多思，修养品质，不断增强人格魅力的自律精神。

 

医院定位与发展目标

医院定位：

目标定位——整体水平与接轨，国内。

类型定位——融医疗、教学、科研于一体的专科医院。

服务定位——立足江苏，服务全国，面向世界。

发展目标：

通过高层次人才的不断集聚和名医效应的延伸，临床专科建设的加强和不断发展，医院品牌的提升和不断扩散，医护人员技术水平和服务品质的不断提高，经过10年的持续努力，到2024年，使医院成为整体水平与接轨，国内的临床研究型三甲甲等眼科医院。

 

 


制度篇

行政工作制度

制度制定和修订的规定

    为规范医院规章制度和文件的制定和修改，完善医院的规章制度体系，保障各项工作有序进行，特制订本规定。

一、制度和文件的制定或修改

（一）责任部门根据国家法律法规和医院运行需要拟定草稿，经部门内部充分论证后送交相关部门征求意见。

（二）根据职能部门意见修订形成送审稿。

（三）分管院领导对送审稿进行审核把关。需报送相关委员会审议的，责任部门应报送相关组织进行讨论，责任部门依据意见修改后，提交院长办公会讨论或者分送传阅；

（四）院长办公会讨论通过的，由院长签批，由办公室发文。生效日期一般为签发日期。

二、制定或修改的原则：

（一）符合医院宗旨、目标和医院实际情况；

（二）符合医院文件格式；

三、各部门、科室应建立专档分别保存全院性制度和文件以及本部门制度和文件，以便于查看；

四、各委员会及职能部门负责人之间应加强交流，确保医院与部门，部门与部门之间的制度和文件相互协调，避免冲突。

 

会议制度

一、主要形式

1、院周会

院周会由院长或常务副院长主持，全体院领导、职能部门、临床医技科室主任或者副主任、科长或者副科长、护士长或者副科长参加，每周一下午17：15召开。主要内容是传达和学习上级有关文件和指示精神、通报、布置、检查各职能部门的阶段工作，研究、安排下周工作。通报当月工作量、收入情况，进行满意度调查结果反馈、传达上级和本院党政管理的有关决定、通知，布置、总结工作任务，提出全院性的问题，协调多部门的工作，布置全院工作，讨论医院发展建设的建议和规划。院周会作出的决定，由有关职能部门负责执行，院办公室负责督办。

2、院长办公会 

院长办公会由院长召集并主持，院领导班子全体成员参加，每周一下午召开或与院周会同时召开。由各分管院长向院长办公会汇报工作，院办、人事科、医务科、科教科、护理部、总务科、保卫科等职能部门按照通知列席会议，根据工作需要由院长召集。

3、职工代表大会（全院职工大会）

医院实行院长负责制的同时，建立和健全职工代表大会（或全院职工大会）保障职工代表在审议医院重大决策，监督行政领导、维护职工合法权益等方面的权力和作用。 职工代表大会，每年一次，职工代表由医护人员、管理人员、领导干部，工勤人员、青年职工和女职工组成。 大会定期听取院长的工作报告、审议医院的服务方针、长远及年度计划、重大技术改造和技术引进计划、职工培训计划、财务预决算、自有资金分配和使用方案、提出意见和建议，并就上述方案的实施作出决议等。

4、科主任例会

科主任例会由院长或医疗业务副院长召集主持，每周一下午17:15分举行，例会本着强化院科两级管理力度，提升临床科室医疗管理工作的水平，加强医疗质量管理，防范医疗纠纷，医疗事故的发生，布置和总结医院阶段性医疗工作、及时研究医疗管理中出现的新情况，协调处理新问题，推动医疗工作落实，通报医院近期医疗工作情况、听取和研究科主任临床工作中遇到的问题等。

5、委员会、工作组、领导小组会议

    由各委员会、工作组、领导小组主任（组长）或副职召集并主持，全体委员参加。根据工作需要定期或不定期召开，学习传达上级相关文件精神，讨论医院相关规章制度和工作流程的建立和规范，讨论有关工作的发展、建设规划。

6、科务会

    由科室主任召集并主持，科室全体人员参加，每周一次或根据工作需要召开。检查各项制度和工作人员职责的执行情况，向科室人员传达医院有关决议、通知，学习有关文件，总结、安排科室近期工作。

7、晨会

    由科主任或护士长召集并主持，全病区人员参加。每天早晨 7：50 召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

8、护理会议制度

（1）护理部工作会议：每月1次，由护理部主任主持，护理部副主任、兼职科护士长参加，总结当前工作，研究部署下个月的工作，分析护理质量及讨论工作等。

（2）护士长会议，每月召开一次，由护理部组织，护理部主任主持，全院护士长参加。护士长认真记录，准确及时向护士传达。总结上月护理工作；反馈护理质量检查中存在的问题；传达有关指示及会议精神；布置本月护理工作任务。特殊情况可临时召开会议。

（3）全院护士会议：每年召开1－2次，由护理部主任主持，总结和部署全院护理工作。

（4）病区/科室护士会议：每月召开1－2次由护士长组织，全体护士参加，必要时请兼职科护士长参加。对科室本月护理工作进行总结；表扬好人好事，反馈护理质量检查中存在的问题；讨论科室的护理工作，指出存在问题和及解决方法，制定有关措施；加强沟通，增进团结；传达上级会议精神，组织学习有关规章制度和相关规定。

（5）护理晨会：每日早交班后利用10－15分钟（周日除外），由护士长组织召开。安排当日护理工作，危重病人护理，组织护理人员学习并进行提问。提出护理工作中存在的问题及解决方法。传达院、护理部、科室通知或重要决定，并布置落实。

9、工休座谈会（患者座谈会）

由分管院长、门诊、病房护士长或召集召开，患者代表参加。听取并征求住院、门诊患者及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。

二、会议要求：

（一）参加会议人员要有高度的全局意识、大局意识，各部门、科室、单位务必创造条件保证与会人员准时参会，不得迟到、不得早退。

（二）参加会议人员务必将会议内容及时传达到科室相关人员。

（三）会议纪律：

1、确因工作需要，如急诊、医院派出学习、开会或参加学术交流等，事先必须向组织部门请假，并确定替代参加会议人员。

2、对无故缺席、迟到、早退人员，经院领导讨论决定后进行相应处理。

3、要保持良好的会场秩序，手机自动调至振动或关闭状态。

4、原则上各类会议均应由会议组织部门记录会议纪要，记录会议时间、参会人员、请假人员、会议内容等，并按要求存档。

三、其它会议：其他经医院决定召开的全院性会议，管理办法参照本制度执行。


委员会、领导小组、工作组制度

一、各委员会、领导小组、工作组（以下简称“委员会”）均须由医院正式任命。

二、委员会应包括下列内容：

（一）名称； （二）工作职责； （三）组成人员；

委员会可根据情况设立秘书或办公室，负责日常工作的开展、会议纪要的形成等。

三、会议纪要：

（一）每次例会都要有会议纪要，纪要包括会议时间、地点、参加人员、主持人及会议内容等。

（二）委员会秘书整理会议纪要，并交委员会负责人审核。

（三）委员会秘书根据医院规定对纪要进行整理，按要求归档。

四、经委员会讨论通过的决议，委员会秘书负责落实；需提交院领导讨论的决议，经院周会讨论通过后执行。

五、对于委员会之间相交叉的事务，提交院周会讨论。对一些突发性事件，无法组织委员会开会讨论，可由医院领导先决定处理意见，事后提交委员会讨论备案。

 

行政查房制度

全体院领导、职能科室负责人参加。是院领导深入科室，深入临床线，现场了解科室有关问题的有效途径。内容包括：

1、  掌握了解科室手情况，抓医疗、科研、护理、后勤保障工作，抓好医德医风。

2、  听取线人员的意见和建议，及时研究并拿出处理意见，对检查发现的问题及时解决，努力提高医疗质量。

3、  与科室讨论业务、行政有关工作，共同研究科室的发展情况，对各科业务发展进行分析，加强指导。

4、  行政查房会议每季度安排一次，由办公室负责会议记录与考勤，并及时督办、查办工作落实情况。

 

外事工作规范管理规定

l、所有外事活动（国内外、境内外）均由我院院办公室负责协调、安排，报主管外事院长审批备案。

2、各科室的外事活动应报院办公室备案。

3、由我院接待的来访外宾，院领导迎送、会见并宴请一次。各科室邀请来访的外宾酌情安排院领导会见、宴请。

4、外出活动用车、宴请、游览（院里出资）均由院办公室统一安排。

5、外事礼品由专人负责登记、保管。

 

关于接待外宾的相关规定

l、我院一切外事活动（包括临时参观），均由院办公室统筹安排。

2、各科室的外宾来访计划要报院办公室备案、登记并报告分管外事工作的院领导。院办公室协助办理接待事宜，如院长宴请、游览用车等。

3、外宾讲课后的感谢状由院办公室提供。

 

涉外人员守则

1、  忠于祖国，坚决维护国家的主权和利益，坚决维护民族尊严，不做任何不利于国家的事，不说任何不利于国家的话。

2、  在一切对外活动中要严格按照党的方针政策办事。

3、  站稳立场，坚持原则，富贵不能淫，贫贱不能移，威武不能屈。

4、  分清内外，提高警惕，严守国家机密，严格执行保密文件规定。

5、  不许背着组织同外国人私自交往，不许利用职权和工作关系营私牟利，反对各种不良倾向和不正之风。

6、  谦虚谨慎，不卑不亢，讲究文明礼貌，注意服饰、仪容。

7、  严禁酗酒，在对外活动中饮酒不得超过本人酒量的三分之一。

8、  坚持勤俭办事原则，反对铺张浪费，发扬艰苦朴素的优良传统。

9、  加强组织观念，自觉遵守纪律，如实反映情况，严格执行请示报告制度，顾全大局。

 

院领导、职能部门负责人请假制度

为规范领导干部外出行为，科学合理的安排领导外出活动，保证眼科医院各项工作顺利有序的进行，根据有关规定，制定本制度。

1、院领导、各科正副主任、正副护士长等院中层以上领导外出（包括出国、离宁、休假、事假等）按照南京医科大学眼科医院的有关审批手续办理。

2、副院级领导外出一律由院长批准，并在院办登记备案。

3、科负责人外出须经分管院长审批，后报院长批准，并在院办登记备案。

4、副科负责人外出须经科负责人和分管院领导批准并在院办登记备案。

5、缺少备案按非经审批处理。

6、负责人外出一般须提前一周提出申请，如有特殊情况不能及时请假，应说明理由，由其他领导代报或补报，并于事后一周内自行履行备案相关事宜，备案工作由办公室专人负责。

7、请假未经批准擅自离开医院，次扣发当月奖金30%，第二次扣发当月全部奖金，并保留进一步处罚的可能。

 

医院医德医风教育制度

为加强医院的医德医风教育，提高医务人员的素质，制定以下制度。

一、医德医风教育目的

通过深入系统的医德医风教育，不断增强全院医务人员全心全意为人民服务的观念和医德医风水准，进一步提高医院的医疗工作质量，确保医疗、教学、科研、管理等各项工作任务的顺利完成，为等级医院创建工作打下坚实的思想基础。

二、医德医风教育内容

1、认真进行党的路线、方针、政策的教育，提高医务人员坚持党的基本路线的自觉性。

2、深入进行全心全意为人民服务的宗旨教育，提高全体医务人员一切为病人服务的观念。深入开展以学习白求恩、学习雷锋，讲理想，比贡献为主要内容的各种学习竞赛活动。

4、深入开展医德医风规范、医学伦理和职业道德、职业理想方面的教育。

5、利用身边的人和事开展医德医风教育，大力宣扬的典型事例，造成良好的氛围，弘扬正气。

三、医德医风教育方法

通过新员工岗前培训，学习院内典型与学习院外典型结合等形式对员工进行医德医风教育。

四、医德医风教育时间

医院每年7月份组织对新员工开展医德医风教育。平时结合医院的各项中心工作任务，采用定期和不定期的方法开展医德医风教育。

五、医德医风教育的组织领导

医院的医德医风教育工作具体由党支部负责提出教育实施计划，院办、人事、医务、科教、护理等部门具体实施。


关于廉洁行医的暂行规定

1、医院和医疗卫生人员，要廉洁公正，文明服务，不得以医谋私。

2、不得将非医疗用品、自费药品作为可报销药品开具收据。不得用病人的公费（医保）证件为自己或家属看病取药。

3、不得利用介绍看病、安排住院、手术和检查治疗等机会，收取介绍费、好处费和其他物品。

4、不得弄虚作假，开人情处方、人情假、人情诊断证明。

5、不得违反因病施治原则，作不合理检查、治疗和用药。

6、不得见利忘义，用暗示等手段，变相索要、吃请、收受病人及其家属的钱物。严禁敲诈勒索。

7、不得以任何借口推诿病人、见死不救。认真执行首诊负责制。

8、不得向药品、器械和其他物资供应部门、单位暗中索要回扣。严禁个人收受回扣。

9、不得利用履行公务之便，接受被检查、监督单位（人员）的宴请、礼品或其他馈赠。

10、不得在业余服务、业余兼职服务、有偿服务等活动中，谋取不正当利益。

11、医院对病人密切相关的服务，如入、出院手续、手术治疗等主要收费项目及收费标准，要予以公开，增加透明度，以接受群众监督。

12、严明纪律，凡违反上述规定者，医院进行认真查处，根据情节轻重，给予必要的行政和经济处罚。

 

医院社会监督制度

1、在门诊、病房窗口部门设立意见簿、意见箱，公布举报电话号码，由专人负责管理。

2、不定期发放"征求意见调查表"进行满意度调查，对医务人员进行测评。

3、公开发布"医务人员医德医风规范和实施办法"、"文明礼貌用语、禁语"和"病员须知"。

4、上岗人员佩戴胸卡。

5、公开主要检查、治疗、手术、住院等收费项目标准，公开常用药品和自费药品品种、价格。

6、对出院病人出具其费用结算凭证。

7、公开重大检查和手术的时间安排。


医院加强行风职业道德建设的实施意见

切实抓好医院的行风职业道德建设是贯彻落实"三个代表"重要思想、树立医院新形象的要求和具体行动；是深化改革、保持医院持续健康发展、加快基本现代化医院建设步伐的重要保证；也是社会各界和人民群众对医院的迫切希望。加强行风职业道德建设必须坚持教育为主、强化领导、强化监督、强化制约、纠建并举、长效管理的方针，进一步端正服务思想，增强服务意识，改善服务态度，提高服务质量，真正做到让政府放心，让群众满意，让社会理解。为贯彻"江苏省卫生系统行风和职业道德建设工作要求"，把医院的行风职业道德建设真正落到实处，抓出实效，特提出如下意见：

一、健全组织，加强领导

我院行风职业道德建设实行"谁主管、谁负责"的领导责任制。在党政的统一领导下，形成一把手负总责，分管领导具体负责，职能部门各司其职，党政工团齐抓共管，全院职工积极支持参与的工作机制。各部门和科室负责人作为行风职业道德建设的责任人，共同担负本科室行风职业道德建设的管理责任。要把这项工作纳入各级干部的任期目标责任制中，与医院的业务管理工作同部署、同落实、同检查、同考核，明确分工，强化责任，按照医院行风职业道德建设工作考核办法组织考核，并实施责任追究。坚持一级抓一级，任务到部门，责任到人。

二、加强教育，抓好文明服务基本规范的落实

行风职业道德教育要坚持以正面教育为主的方针，抓好以全院各级干部为对象的表率教育；以问题易发部门和人群为对象的教育，以新上岗人员为对象的岗前教育。加强对职业道德教育的组织领导和管理，增强教育的针对性和时效性，把职业道德教育纳入医学教育的轨道，并与奖惩、职称晋升挂钩。

要重视文明服务基本规范的日常养成，并使之成为职工的自觉行动，树立医务人员良好的职业形象。我院职工文明服务基本要求是：

1、按时出诊，在岗尽职（准时到岗，按时开诊，坚守岗位，履行职责）；

2、仪表端庄，符合规范（着装整齐、干净，符合岗位要求，不穿工作服出院门，）；

3、佩戴上岗，亮牌服务（穿工作服必须挂胸牌，胸牌不得反面向外，不得插入口袋内）；

4、语言文明，态度和蔼（使用文明语言，不讲忌语，说话和气）；

5、服务热情，耐心答询（主动关心病人，热心为病人解除困难，耐心回答病人问题）；

6、关心病人，认真负责（工作认认真真，急病人所急，严格执行首诊负责制）：

7、敬业精业，团结一致（热爱本职工作，努力钻研业务，虚心学习别人长处，注意团结协作）。在加强教育的同时要大力宣传我院行风职业道德建设中涌现出来的集体和个人，表彰，弘扬正气，努力营造有利于行风职业道德建设的良好氛围。

三、端正思想，确立"以病人为中心"的服务理念

随着经济发展和社会进步，群众文化素质的提高和法制观念的增强，医疗技术的进步，医药卫生体制改革的深化，人民群众对医疗服务的需求发生了很大的变化，医院医疗服务模式也必须随之转变。要跳出"只见疾病不见人"的服务模式，注重医疗服务的整体化、人性化，体现"以病人为中心"的服务理念。要加强对各种政策、法规和院规院纪的学习，增强责任意识和法律意识，严格遵守诊疗护理常规，规范医疗服务行为。要针对医疗服务中存在的不足，结合病人问卷调查中反映的具体问题，认真分析，举一反三，落实措施，切实抓好整改，努力提升医院的医疗服务质量和水平。对全院的标识标牌进行整理，按照醒目、美观、清晰、便于寻找的原则统一规划，由有关部门统一制作和补充完善。

合理的服务流程是提高服务水平，消除医患矛盾源头的重要因素之一。要从"病人至上"的理念出发，由高年资医生轮流坐诊，进一步优化门诊流程，为病人提供满意的就诊环境。提高窗口部门的工作效率。消除排长队现象，杜绝冷漠麻木烦琐复杂、办事不畅现象。

加强对预诊台人员的培训，强化预诊台的服务功能。预诊台要有便民、咨询服务、紧急救助等多种服务，咨询人员要具有疏导人群、维持秩序、主动提示和提供帮助的服务能力。要变迎宾式服务为实质性服务、定点式服务为流动性服务、被动性服务为主动性服务。

落实病区呼叫系统的日常维护工作，保持呼叫系统的畅通。维修保障部门要建立每天至门急诊和病区巡视检修的制度，责任到人，定期考核，保证各项设施的完好。

建立医患沟通制度，尊敬患者的知情同意权，增加医疗工作的透明度，使患者明明白白就医，促进诚实互信医患关系的形成，避免和减少医患纠纷。

四、加强监督，坚持行风建设与医院管理的有机结合

我院在多年的行风道德建设中，已经形成了一套比较完善的规章制度。加强行风职业道德建设，制度是保证，关键在落实。面对医疗市场日益激烈的竞争和医疗保险制度改革、医疗机构体制改革和药品生产流通体制改革的深入，既需要不断完善各项规章制度，更要加大对制度执行情况的检查和监督力度，把规章制度真正落实到实处。要坚持行风职业道德建设与医院管理紧密结合，以行风建设促进医院管理，以加强管理带动行风建设，做到"两个文明"协调发展。

各职能部门对职能工作范围内的行风职业道德建设负有督促检查的责任，要各司其职。

定期或不定期地检查规章制度的执行情况。当前特别是要加强对服务规范、首科首诊负责制、医疗核心制度、因病施治原则、知情同意制度、岗位责任制、门急诊人员按时到岗、执行医疗收费标准等落实情况的监督，对违反职业道德规定和管理制度的问题要及时处理，督促整改，做到没有搞清问题不放，没有处理结果不放，处理不到位不放。

各个职能科室负责人要认真履行职责，从加强基础管理、落实各项制度入手，抓好本科室和部门的行风职业道德建设。要树立大局观念和全局意识，围绕"一切为了病人、为了病人的一切、为了一切病人"开展工作，主动配合，积极协作，消除推诿等现象。

五、严明奖惩，强化激励和约束机制

奖惩既是实现医院管理目标的重要手段，也是行风职业道德建设中激励机制和监督约束机制的重要内容。在按照综合目标责任制严格考核的同时，根据医院《行风职业道德建设工作考核办法》、《职工违纪处罚条例》等规定，结合当前实际，重申以下规定：

因服务态度"生、冷、硬、顶"，不认真执行首科首诊负责制，不按时到岗，擅离工作岗位，不遵守医疗工作有关制度或诊疗技术操作常规，违反因病施治原则，工作责任心不强造成纠纷或差错等，被投诉查实后，扣发当事人奖金200元，造成不良影响或后果者给予院内待岗处理。

因上述原因被新闻媒体曝光，经查确有责任者，扣发当事人奖金500元，造成不良影响或后果给予院内待岗处理。索要、收受"回扣"、"红包"者一经查实，除退还外，按照相关规定进行处理。

穿工作服不佩戴胸牌出入医院大门、在诊疗区域吸烟、喝酒、打牌者，每次扣发奖金100元。

符合下列条件给予奖励：

医德医风良好，在新闻媒体上被表扬者，根据影响的大小，给予被表扬个人100－500元的奖励。

行风和职业道德奖励工作具体分工为：涉及医疗工作范围的由医务科负责；涉及护理工作范围内的由护理部负责；涉及门诊工作范围的由门诊部负责；涉及劳动纪律方面的（包括不戴胸牌，穿工作服出入医院、在诊疗区域吸烟、喝酒、打牌等）由人事科负责。

对需要作待岗处理的人员，由责任部门会同科室提出处理意见，报院领导研究决定。对上级检查结果的奖惩，由迎接检查的牵头部门会同相关职能科室提出意见，报院领导研究后实施。

 

院工休座谈会制度

1、工休座谈会除向病人宣传医院制度及健康宣教外，着重听取病人对医疗、护理、服务态度和管理工作的意见和建议，病人和家属的意见要落实到具体人和事，并据此改善和提高工作质量。

2、开会前二天召集人应通知病人代表收集意见、建议。

3、病房应建立工休座谈会记录本，每次记录须有病人代表签字。

4、对病人的意见及建议能够改进采纳的应立即协调有关部门及人员解决。因故暂时不能改进和采纳的应向病人解释，并取得病人谅解。

5、有关部门或人员接到临床科室送交的意见应在三个工作日内做出反应，并将处理情况书面反馈临床科室。由临床科室负责人在下次工休座谈会上向病人代表反馈。

6、医务人员不得因病人提出意见而以任何方式刁难及报复病人。

 

发展党员工作制度

根据中组部《中国共产党发展党员工作细则（试行）》的规定，现修订我院发展党员工作制度如下：

1、党支部通过宣传党的方针、路线、政策和深入细致的思想政治工作，提高党外群众对党的认识，不断扩大要求入党的积极分子队伍。

2、党支部要对入党积极分子进行马列主义、毛泽东思想和邓小平理论的教育，进行党的基本知识和基本路线的教育以及党的优良传统和作风的教育，使他们懂得党的性质、纲领、指导思想、宗旨、任务、组织原则和党内纪律，懂得党员的义务和权利，帮助他们端正入党动机，确立为共产主义事业奋斗终身的信念。

3、党支部应指定一至两名正式党员做要求入党积极分子的培养联系人，并采取吸收他们听党课、参加党内有关活动、给他们分配一定的社会工作、以及定期培训等方法，对他们进行培养和教育。

4、党支部每季度对要求入党的积极分子进行一次考察，每年对要求入党的积极分子队伍状况作一次分析，针对存在问题采取改进的措施。

5、党支部对要求入党的积极分子经过一年以上培养教育后，听取党小组、培养联系人和党内外群众意见的基础上，经支委会讨论同意，可列为发展对象。

6、党支部要对确定为发展对象后的入党对象进行政治审查，审查的内容包括入党对象的直系亲属及主要社会关系的基本情况、现实表现及有无政治经济问题等。审查结果要形成综合材料，没有经过政治审查的，不能发展入党。

7、对发展对象要进行短期培训，各支部要注意安排他们参加入党积极分子培训班，没有经过培训的，除个别特殊情况外，不能发展入党。

8、被列为发展对象一年以上，经党小组、群众座谈会讨论征求意见、政治审查等符合入党条件的，可提交支委会讨论并上报党支部预审。预审通过后，由入党对象本人填写入党志愿书，同时对入党对象基本情况进行公示，以便于职工监督，公示时间为一周。公示结束后没有提出异议的可召开支部大会讨论该入党对象的入党问题，经举手表决或无记名投票的方式通过接收其为预备党员，并报院党支部批准。院党支部批准前要指派专人找入党对象谈话，了解入党动机及掌握党的基本知识情况，明确要求，找出努力的方向。

9、院党支部会讨论同意入党对象为预备党员后即成为正式的预备党员，并进入一年的预备期考察。预备期考察期间预备党员仍应定期向党组织汇报思想情况，预备期结束后应向党支部提出转正申请，党支部在征求党小组及群众意见的基础上召开支部大会，讨论预备党员转正问题。通过预备党员转正也应采取举手表决或无记名投票的方式进行。支部大会通过后应提交上级党组织批准。

 

 

工会

院工会工作制度

l、工会组织在院党支部的统一领导下开展各项工作，工会干部要以身作则，带头弘扬院训和宗旨，贯彻执行医院规章制度。

2、工会干部要遵照工会法规和新时期工会的基本任务开展工作。努力做到在维护国家和集体利益的同时，维护职工群众利益。代表和组织职工参加本单位的民主管理，动员和组织职工群众以主人翁态度对待工作，努力提高社会效益和经济效益。不断对职工进行教育，提高职工的素质。

3、会议制度。根据院党支部的要求，配合院行政工作，研究安排如何开展工会工作。

4、工会要与职工群众保持密切联系，有问题及时向领导反映。必须组织和教育职工强化法制观念，依法维护职工权益，将职工的合法权益与应尽义务相结合。

5、关心职工，为职工送温暖，活跃职工的业余文化生活，建好职工之家。

6、工会按照《工会预算管理办法》和《工会会计制度》的规定及要求，依据"量入为出、收支平衡"的原则和本年度工会工作计划的要求编制年度预算，坚持勤俭节约，统筹兼顾，把资金使用安排在维护职工权益，为职工服务及工会活动方面。

 

 

团支部

团支部工作制度

1、团支部工作例会传达学习党的路线、方针、政策、文件及单位领导、上级团委的指示精神，汇报、总结上月团的工作情况，分析团员青年思想状态，研究布置当月团的工作。

2、团课一般以团支部为单位组织，团课内容主要为学习马列主义基本理论、党的基本知识、团务知识、形势教育等，组织形式可结合青年特点多样化。

3、团员对照《团章》和团中央关于《开展团员教育评议活动的意见》的要求，进行个人思想总结。评议采取自评、互评、小组会或支部大会做出综合评价。评价分优秀团员、合格团员、经帮助能够合格的团员、不合格团员四个等次。对表现突出并积极要求入党的优秀团员，团组织应负责向党组织推荐作为党的发展对象，对于经帮助能够合格或不合格的团员，团组织应采取积极态度帮助他们克服缺点，改正错误，可暂缓注册（暂缓注册时间为3-6个月），直到开除团籍。

4、对在团内外表现突出、提出入党申请的团员，团组织应有计划地向党组织推荐。院团支部每年推荐两次（六月份和十二月份）。推优工作先由团支部在征求党支部意见后，对推荐名单进行考察审核，签署意见，再向党支部推荐。

 

 


院办公室

院办公室工作制度

   1、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行情况，及时向院长汇报。协助院长处理医院日常行政事务工作，经常与职能科室沟通。

2、做好来访、参观等内外宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。

3、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导。并请示办理意见。

4、组织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。

5、做好全院文书档案的收集、整理、阅卷存档工作，执行保密制度。

6、搞好对档案室、总机室、打字室、汽车班和收发室的管理，适时安排医院总值班工作。

7、及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。

   8、院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。

 

行政总值班制度

一、目的

为明确值班职责，规范值班要求，提高值班服务于临床的实效性，特制定本制度。

二、适用范围

所有参加行政值班人员（包括参加二线备班院领导）。

三、制度内容

（一）值班人员资质

1、一线值班人员：由行政、后勤职能科室副职以上及部分骨干员工及病区科室副主任组成，需到岗值班；

2、二线备班人员：由副院长组成，不需要到岗，但需要做好随时到岗的准备。

说明：上述一线值班人员不包括年龄在60岁及以上的员工。

（二）值班时间安排

一线值班人员： 每日08：00至次日08：00；

二线备班人员： 每日08：00至次日08：00。

说明：行政总值班的排班表由院办统一安排，每月28日前公布下月的排班表并在PUB内栏进行公示。

（三）值班人员职责

1、一线值班人员：

（1）负责处理值班期间的医疗、行政事宜，以及临时、突发、重大事件的应急处理和及时向二线值班及主管领导逐级汇报，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜；

（2）负责检查值班期间医务人员的在岗在位情况，夜班当班期间至少要巡视全院三次；

（3）需掌握全院危重患者情况，对危重患者需提前了解病情及治疗、监护情况，协调处理有关会诊、抢救问题，掌握转院患者的情况，了解转诊原因等；

（4）负责检查夜间水电供应、安全保卫、卫生等情况，发现问题及时联系总务科和保卫科解决；

（5）负责并协调落实各科室之间相关工作的调度及资源的互补调剂；

（6）认真填写值班记录，于次日转交院办，并与下一班值班人员做好工作移交。

2、二线备班人员：

（1）负责指导和处理一线值班人员难以解决的问题与困难；

（2）需与公安、卫生部门建立良好的沟通关系，妥善组织与调配医院内外各类资源，及时处理突发、重大事件，根据医疗、行政各项规定做出相应决定，并及时向分管院长与院长汇报事件处理进展；

（3）备班期间需做好紧急、突发、重大事件发生时，随时在一小时内能到岗的准备。

（四）值班要求

1、行政值班的排班按顺序轮转，值班人员如遇出差或开会等事项冲突时，需自行与其他人对调值班时间，并提前三天通知院办，由院办临时通知其他值班人员，以确保能找到相应的值班人员；

2、值班人员要有高度的责任心和主动服务意识，要有“一切以病人为中心”的服务理念；

3、值班人员必须严格坚守值班岗位，保持通讯畅通，不得故意关闭本人手机和值班室电话座机，如遇急事需离岗位，应及时向上级领导请示；

4、若发生无法独立解决的问题应及时逐级汇报、请示，未得到指示不得擅自做主。既要防止事事均请示，又要防止擅自做主；既要讲究原则，又要灵活机动；既要杜绝该请示的不请示，造成处理偏差，又绝不能因此而延误病人的抢救时机；

5、值班室的电脑由信息科负责维护；电话、网络、床单被褥由总务科负责。

6、每日交班至院办需要在值班记录本上汇报的事项如下：

  （1）当班期间全院医疗人员在岗情况

  （2）值班期间正常的问题处理并已在当班期内解决的问题

  （3）值班期间暂时无法解决或需转交下一班值班员的事项。

（五）其它事项

1、值班地点：二病区行政总值班休息室；

2、值班电话：86677710

3、其他电话：

（1）江苏省中医院

24小时总值班电话：86617141

南院ICU电话：86617141转90201，或86617141人工转

北院ICU电话：86617141转70400，或86617141人工转

急诊抢救室电话：86610842或拨打120进行病人转院（着重联系急诊抢救室电话）

（2）华侨路派出所：电话：025-84427472 

 

院务公开制度

为了进一步深化和规范院务公开工作，促进医院民主科学管理，依法执业，诚信行医，构建和谐医患关系，根据卫生部《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》（卫医政发〔2009〕122 号）等文件的要求，结合医院工作实际，制定《南京医科大学眼科医院院务公开制度》

一、院务公开的主要内容

医院院务，除涉及国家秘密、公共安全、依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上都予公开。并遵循依法、真实、及时、有效的原则，做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开。

（一）向社会公开的主要内容

1、医院概况

2、医院环境：周边交通、院内交通、科室布局、应急避难

3、行风建设：医疗服务投诉方式、投诉电话、信箱等。

4、医疗服务信息：医疗服务基本情况、专科门诊安排情况、医院服务时间、门急诊服务、预约挂号方式、住院服务等。

（二）向病人公开的主要内容

服务价格和收费信息：收费查询制度及医疗服务项目、药品，门诊病人费用清单、住院病人费用一日清单和出院时总费用。

（三）向内部职工公开的主要内容

1、医院重大决策事项：

（1）医院的中、长期发展规划、年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况；

（2）重大决策、中层干部任免、重大项目安排及大额度资金使用；

（3）购置大型仪器设备、基建修缮项目、学科建设、学术带头人等重大问题的决策依据、民主参与和决策结果等。

2、医院管理情况：

（1）医院医疗工作状况，包括：年住院、门急诊病人总数，病床周转率、使用率，平均住院天数；

（2）财务管理事项：包括年度财务预、决算，社会捐赠投资收益，成本核算；奖金分配方案的执行情况；社会保障基金缴纳情况；专项资金补助，医疗、教学、科研经费使用和管理等情况；

（3）管理制度、诊疗及护理常规、质量与安全信息；

（4）应急管理、药事管理及药物使用监控结果。

3、廉政建设：领导班子成员向全院大会述职述廉并公开接受评议的情况、领导班子建设和党风廉政建设责任制执行等情况。

4、人事管理：人事管理和改革方案、工作岗位设置、岗位职责、岗位条件、中层干部的选聘、任用、轮岗和交流的规定等。

5、党务信息：发展党员过程的公示；

6、职工关注的相关信息：

（1）各级各类评选奖励的对象、条件、名额、程序，确定上报人选和评选结果；

（2）卫生技术人员培训、进修计划等；

（3）职工年度考核办法和结果；

（4）对违法违纪职工及医疗事故责任人的处理等；

二、院务公开的方式

通过医院官网、医院内部网站、主管部门、电子屏幕、电子触摸屏、新闻媒体以及召开全院大会、院周会、院长办公会、座谈会、公告栏等方式公开，并通过建立医院发言人制度，公布咨询、投诉、举报电话，进一步建立健全医院与病人、职工沟通机制，积极维护病人的合法权益和保障职工的民主权利，促进医院科学发展。

医院官网（http：//www、jseye、com、cn ）

医院内部网站（http：//138、138、0、244/）

 

院务公开监督考核办法

章 总 则

条 为了进一步推动和规范我院院务公开工作，促进依法执业，提高眼科诊疗服务能力，构建和谐医患关系，根据《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》等文件精神，制定本办法。

第二条 医院院务公开监督考核坚持客观公正、发扬民主、注重实效的原则。

第三条 监督考核包括日常监督与定期考核；监督考核的是公开内容、公开时限、公开方式、公开范围、公开。

第四条 医院将院务公开纳入年度总体工作目标进行管理，并作为评定科室与部门工作成绩的重要依据。

第二章 院务公开的日常监督

第五条 院务公开日常监督是对我院日常院务公开执行情况进行的监督，包括外部监督和内部监督两种形式。

第六条 院务公开日常监督的主要内容是院务公开实施情况及其。

第七条 卫生行政部门、社会公众、服务对象、新闻媒体、医疗机构监督员和有关单位对我院的院务公开进行外部监督。

第八条 医院各科室以及职工对医院的院务公开进行内部监督。

第九条 医院设立投诉举报电话主动接受监督，举报电话为：025-86677669

第十条 医院接到日常监督反馈意见后，应当予以登记并及时进行调查核实和处理，实名的意见要将处理结果及时反馈本人，对有利于改进工作的建议应积极采纳。

第三章 院务公开的定期考核

第十一条 院务公开定期考核是医院定期对各科室院务公开情况的检查评估。院务公开定期考核每年进行 1 次。

第十二条 定期考核的主要内容包括：

1、对社会公开情况，包括单位基本情况；服务信息(包括服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等)---办公室；行业作风建设情况、患者就医须知等---医务部和各业务科室。

2、对服务对象公开情况，包括各种服务收费项目、标准等收费信息，医疗机构的药品、仪器设备检查以及诊疗价格---财务科；医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式---办公室；医疗纠纷处理的途径和程序，按照规定提供医疗文书等信息资料服务等---医务科和各业务科室。

3、对内部职工公开情况，包括重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况；职工权益保障；药品、设备等物资购置情况；领导干部廉洁自律情况；领导职务消费情况；出国考察等情况。---人事科

4、省级以上卫生行政部门规定的其他公开内容。

第十三条 院务公开采取量化考核的方式，考核结果分为优秀、合格和不合格。

（一）优秀：积极开展院务公开工作，突出，措施得力，成效显著，社会反映好；

（二）合格：认真执行院务公开的各项规定，按照要求开展院务公开工作，措施比较得力，取得一定成效；

（三）不合格：院务公开工作开展不全面，执行院务公开有关规定不力，工作落实不到位。

因未按照规定开展院务公开工作造成重大负面或社会影响的，考核结果定为不合格。

第十四条 定期考核采取实地考核、综合评议方式。定期考核中发现的问题应及时反馈给被考核科室，并责令其改正。

第四章 院务公开奖惩

第十五条 医院会结合日常监督情况对院务公开定期考核优秀的科室给予表彰奖励，对考核不合格的科室予以通报批评，并限期整改。

第十六条 违反院务公开有关规定，造成较大负面影响的，进行批评训诫；情节严重的，予以行政处分。

第五章 附则

第十七条 本办法由办公室负责解释。

第十八条 本办法自发布之日起施行

 


接待安排相关规定

接待类别

接待安排

甲类：由院邀请的外宾（包括在华费用，由院支付或外宾个人支付）

机场接送；游览用车；院领导接见、院领导宴请、送小礼品。

乙类：科室邀请的外宾

机场接机；院长接见；讲课并颁发感谢状；根据需要由科室申请安排宴请，市内观光等。

丙类：个人邀请的外宾或顺访者

安排参观我院；必要时安排院领导接见，讲课者颁发感谢状。

 

介绍信使用规定

1、  凡因工作需要与院外各单位发生联系，需持介绍信。

2、  使用医院介绍信，需院办公室主任批准，一般工作联系由院办出示证明。

3、  凡需要使用南京医科大学介绍信者，应持本院介绍信到南京医科大学院办换取有效证明。

4、  介绍信需由专人负责管理。

5、  介绍信必须填写清楚，字迹工整。存根需记载开据证明的工作人员姓名、事由、时间。

6、  不得私自开空白介绍信，不得邮寄介绍信。

7、  各单位不得代替非本院人员办理介绍信、证明信。

如有违反上述有关规定者，视情节轻重给予必要的批评教育或纪律处分。

 

 

院办公室传真机使用管理规定

1、  传真机服务对象：

院各科室收发传真电文。

2、  传真机使用要求：

 （1）院办设专人负责操作及管理传真机。

 （2）凡使用传真机对外发文的单位，必须经本部门主管领导批准。

3、  使用传真机纪律：

（1）凡涉及国家及我院机密问题，院办公室可拒绝向外发传真电报。

（2）传真机操作人员必须遵守保密纪律和此规定，认真做好服务工作。

（3）注意保养机器，使之保持完好状态。

 

公文处理暂行规定

1、  公文处理工作是传达、贯彻党和国家方针政策，完成我院各项工作的重要环节，也是机关领导和业务工作不可缺少的助手和机关之间工作联系的纽带。因此各科室的公文处理必须做到准确、及时、安全。避免积压、拖拉和不负责任等官僚主义和文牍主义的作风，提高公文处理的效率和质量，保守国家机密。

2、  公文办理一般包括收发、登记、传阅、传递、分办、批办、承办、催办、拟稿、审核、缮印、用印、立卷、归档、销毁等程序。

3、  院各职能科室要加强管理，指定专人或兼职人员根据公文的内容和性质进行登记、编号、传阅、送批、转办等手续。

 

收文

1、  凡需办理的公文，由院办公室工作人员根据公文的内容和性质进行登记、编号、传阅、送批、转办等手续。

2、  处理来文应附上阅文单，经院办主任签署阅办意见。重要文件先请院领导批阅，再转交有关部门处理。一般事务性文件（如发货单、收据等）可直接交有关部门办理。

3、  各部门、科室接到院内外来文，应先办理登记手续。及时交有关负责同志批阅后交有关人员处理。

 

发文

1、  凡是以医院名义发出的文件一定要用统一发文稿纸，按规定格式由主管部门自行拟稿，并由拟稿人签名，经主办部门负责人核签把关，文件内容涉及两个部门以上者经会签后，送院办编号、登记、打印、核对无误，再上报或下发。各单位不得自行以医院名义对外发文，行文应力求简明扼要，并坚持一文一事原则。

2、  院办以院或党支部的名义发文，必须登记编号经院办主任复核后，再经院长或党支部书记统一签发方能打印、校对、盖章和封发。

3、  凡以院名义或院领导名义发文的底稿均应存院办；凡各职能机构以院名义的属业务范围的发文底稿，在院办登记后由主办单位存档。

4、  各科室职责范围内的一般业务性或事务性文稿，经本单位负责人审核签发后，可以本单位的名义发函、发文并登记、编号。

 

办文

1、办文应细致、认真，按照党和国家的方针政策，力求简洁正确，避免差错，减少繁琐手续，各级领导和承办人应及时办理文件，严格阅批签字手续，以求文事一致。

2、  办文应区别轻重缓急，急件随来随办，重要文件请示领导或由领导亲自办。

3、  各部门要定期检查催办公文处理情况。了解处理结果，做到事事有交代，杜绝拖延积压的现象。

4、  办文要规定期限，一般不得超过七至十天。

5、  拟稿要符合党和国家的政策、法规，拟文务求简洁、明确、条理清楚，标点符号准确。

6、  用词要规范，人名、地名、数字、引文要正确，时间要写具体的年月日。

7、  公文中的数字，除发文字号、统计表、计划表、序号、百分比、专用术语和其他必须用阿拉伯数字外，一般用汉语书写。在同一公文中，数字的使用应前后一致。

8、   公文须注明承办、文件作者和时间，起草公文应用十六开公文纸，并注明标题、拟稿者、年月日等，以便于文书归档处理。

9、  凡属几个部门合办的文件，均由主办单位负责保管、立卷、归档。

 

行政印章使用管理规定

公章是医院职权的合法代表，具有标志作用、法律作用和凭证作用。凡单位公章，不得私自刻制，应严格按照有关规定办理。

医院行政各级机构印章、各种业务专用章采取集中与分散相结合的管理办法，由院办公室统一审核并监督使用，各使用单位负责管理。

1、印章的规格、式样及使用印章的审批手续

（1）凡使用南京医科大学眼科医院公章必须经医院领导审批。

（2）医院下属各行政管理机构的印章，由院办公室统一刻制，留印模后下发，独立管理，只用于业务对口部门的报表及一般事务性工作。

（3）医院下属临床科室、职能科室下属的单位一般不刻章，如特殊需要刻椭圆形或方形仅供院内联系业务使用。

2、刻制发放程序

（1）凡经南京市卫生局、民政局、南京医科大学批准成立的机构，由院办公室办理有关印章刻制手续。印章刻好后，院办公室留印模，通告全院，新设机构即可使用。

（2）因工作需要刻制有关业务专用章的部门需书写书面申请，详细阐明用章理由，由主管部门负责人签字，报院办公室统一办理有关刻制手续。

（3）因机构更改名称，需重新刻章的，新印章刻好后，各使用单位以旧换新，旧章由院办公室验收留印模后统一销毁。

3、印章管理及使用印章的基本要求

（1）各部门必须指定政治思想品德端正，能坚持原则，办事公正，对工作认真负责，有高度组织纪律性的人，管理负责本部门的印章。

（2）监印人必须亲自用印，用印签必须按照各级用印负责人的审批意见，审查用印文件的内容、格式，无误后方可用印，盖印时要求图章清晰、端正、位置适当，一般应盖在文件的落款与日期之间，骑年压月处。

（3）监印人对印章必须妥善保管，不准携带印章到室外，不得将印章放在桌面上，以防丢失。

（4）重要用印要有登记，院内各单位盖院印需填写使用院印登记表。

（5）个人因出国等原因需要医院在各类证书复印件上盖印，需持证书原件，并按一定程序办理。

 

会议室使用规定

1、医院会议室使用管理由院办公室负责，供院内使用，原则上不对外租借。

2、各科室如需要使用会议室须提前2天到院办公室登记，正常情况下，科室间会议室使用计划有冲突的，由先登记的科室使用，如因特殊情况需要临时使用会议室，需报办公室主任批准后，由院办公室协调。

3、凡使用会议室的单位必须爱护会议室的设施物品，如有损坏应照价赔偿。

4、使用会议室的单位不得私自改变会议室的格局，如确实需要改变格局，应请示院办公室安排解决。

5、会议室使用完毕后应使会议室恢复原状，并注意保持会议室的清洁卫生。

 

信息发布管理办法

为加强宣传力度，规范我院信息发布工作，保证发布信息及时、真实、可靠，特制定本办法。

一、信息审查

（一）各职能部门工作人员未经部门负责人授权不得擅自发布信息；

（二）未经分管院领导审阅的资料不得网上发布；

（三）发布前，发布人须对非直接转载的信息和部门整理的信息做两次校对，转载需注明信息来源；

（四）稿件发布时间距离稿件报道的事件结束时间不得超过 48 小时。

（五）医疗广告须经设计、审查、签发后发布。

二、信息质量要求

（一）准确性：上传信息应注明信息来源，严格审核程序，对于来源不明、内容不准的信息不得上传；

（二）时效性：各部门应将新信息及时更新，更换过期信息；

（三）适用性：各部门应着重发布与本部门工作和发展密切相关的、具有自身特色的信息。

（四）医疗广告须经法律法规审查，确保符合有关法律法规以及有效期内的《医疗广告审查证明》的要求，并经审查部门确认。

三、信息安全

    （一）信息科应做好资料及数据文件等的备份保存工作；

（二）未经本部门负责人审核同意，任何人不得擅自增加、删除或修改网站内容，对违反规定，造成网站信息误增、误删、误改的不良事件，信息科有权上报并追究当事人责任；

（三）网站管理人员要严格遵守有关安全管理规定，认真履行安全管理职责，妥善保管密码，对因违反规定而导致的安全事故，需追究相关人员的责任；

（四）任何部门和个人不得利用医院网站制作、复制、查阅和传播下列信息：

1、煽动抗拒、破坏宪法规定和法律、行政法规等法律法规实施的言论；

2、捏造或者歪曲事实、散布谣言、扰乱正常工作秩序；

3、有损医院形象，不利于医院发展的信息；

4、其它违反医院管理制度的言行。

信息科对以上内容要及时发现、处置并上报。

四、保密制度

（一）网站信息的采集、发布应严格遵守国家的保密规定，公布的所有信息应按程序做好审批工作。

（二）网站所发布的信息实行“谁提供，谁负责”的原则，各部门在发布信息前应先确定该信息属于可公开的内容，公布该信息符合有关保密规定。

（三）网站信息发布需要经过网站负责人审核，分管副院长审核。


信息公开保密审查制度

为规范我院信息公开行为，确保信息公开及时、有效、安全，切实做到涉密信息不上网，上网信息不涉密，依据《中华人民共和国保守国家秘密法》、《中华人民共和国政府信息公开条例》等有关规定，结合我院实际，制定本制度。

一、职能部门拟公开的信息，要依照《中华人民共和国保守国家秘密法》及相关法律法规，进行保密审查，审查其内容是否涉及国家秘密或我所科研、人事、财务等内部信息，并就是否公开作出结论或提出处理意见。

二、信息公开保密审查应遵循“谁主管、谁负责；谁公开、谁审查”以及“先审查、后公开”和“一事一审”的原则。

三、各职能部分发布的信息由分管领导负责审查，办公室作为负责公开保密审查的职能部门，与相关负责人签订保密责任承诺书。

四、建立健全信息公开保密审批登记程序，完整记录并妥善保存被审查信息的标题、内容摘要、相关责任人签字及处理日期等。信息公开履行保密审查人员审核和分管领导审批手续，信息科网站管理人员依据审批记录，向网站发布信息。未经授权或保密审查，任何人不得在本单位网站刊登或向社会网站发送办公信息。

五、不能确定信息是否属于国家秘密，是否可以公开的，应当依照法律、法规和国家有关规定报医院办公室确定。

六、在网站上刊登、转发上级和其他部门的文电，须征得文电制发部门的同意。

   

 

职工建言献策管理办法

章 总则

条 为充分发挥广大职工的聪明才智，调动职工参与管理的积极性，为医院发展建言献策，制定本办法。

第二条 建言献策是指在医院的日常工作中，职工个人或集体对医院管理的任何环节所提出的具有可行性的改进方法和措施建议。

第三条 职工建言献策应至少具备下列条件之一：

（一）性：所提建议对医院管理，工作流程等的当前现状有改进、完善或提高；

（二）可行性：方案、措施在医院现有条件下可实施；

（三）效益性：实施后能带来经济效益、社会效益或其他利益。

第四条 建言献策的主要内容

（一）医疗方面

对医疗服务过程、方法的改进；现场管理改进；节能降耗，消除浪费，修旧利废改进；提高医疗服务质量和条件等方面的建议。

（二）技术方面

新技术、方法的引进与应用；对现行诊疗技术的革新改造；在工作中总结出的成功操作方法的建议。

    （三）管理方面

降低采购成本、提高采购质量、缩短采购周期方面的建议；

促进综合利用、降低库存方面的建议；

节省营销、财务、管理费用方面的建议；

开拓市场、提高收入方面的建议；

改善内部管理、消除经营风险方面的建议；

改进工作流程、提高工作效率方面的建议；

加快人才培养与成长、稳定职工队伍方面的建议；

改进信息和网络管理方面的建议；

改进党群工作和企业文化建设方面的建议；

改善生活后勤管理，提高服务质量方面的建议。

第五条 有下列情况之一的，作为职工一般意见受理：

（一）只提出意见和希望，而无具体改进内容与方法；

（二）已列入医院年度计划的项目；

（三）医院目前正在进行的工作；

（四）不切合医院实际或医院不具备实施条件的；

（五）部门、岗位职责规定的所应当做好的本职工作；

（六）其它一般事项

第六条 职工建言献策，可由职工一人或多人提出，也可由科室等集体名义提出。

第七条 职工建言献策的要求：

（一）建议事由：简要说明建议改进的具体事项；

（二）现状分析：详细说明在建议未提出前原有工作的基本情况、存在的问题及应予改进的方面；

（三）改进方案及所需资源：应清楚说明为达到改进目标，应采取的具体措施、方法、程序、步骤及所需的资源，其中措施、方法应具有科学依据和可操作性，必要时可附图纸、数据资料等；

（四）文字表述：能够准确顺畅的说明问题，不跑题偏题，具有较强的针对性和逻辑性。

第八条 建议受理

（一）医院受理建议的部门为办公室；

（二）职工提出改进建议，报送至受理部门；

（三）建议受理部门和受理人，必须作出受理登记备案并转呈分管院长阅批；

第九条 评审与实施

（一） 办公室要联合职能部门、有关部室对职工提出的意见建议进行审查。

（二） 经审查认定不属于建言献策范畴或没有采纳价值的建议，须书面向建议人反馈意见，说明不予采纳的理由；

（三） 经审查认定具有采纳价值的建议，可以实施完成的，由实施科室组织实施意见，明确实施的时间节点，指定实施责任人，需要在有关职能科室协调下完成的，提交院领导指示后执行。

第九条 评价

每项建议实施完成后，由实施单位或部门写出总结报告，提交各级评审小组，由评审小组负责对实施项目进行跟踪测评或做出评估，并提出对建议人奖励的建议。

第十条 建言献策一经实施，医院给予一定的奖励。奖励金额由医院统一支付，有关奖励的具体工作由人事科负责。

第十一条 对于重大技术进步项目或具有专利性质的项目可给予建议人一次性特别奖励，同时可向政府部门申报专利或技术成果奖。

第十二条 各科室负责人，是合理化建议活动的责任人，工会参与和推动建言献策活动深入开展。

第十三条 办公室要规范工作程序，健全信息台帐，妥善保存建言献策活动的各种资料，为活动中的优秀职工提薪、晋升、奖励、评选、表彰等提供依据。

第十四条 本办法由办公室、医务部共同负责解释。

 

“三重一大”事项决策管理实施办法

为明确医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金使用（“三重一大”）的决策程序，确保“三重一大”事项科学、民主、规范决策，有效防范决策风险，保障医院利益，结合医院实际，特制定本办法。

章 决策原则

    条 依法决策原则。“三重一大”事项决策必须遵守国家的法律法规，遵守党内规定、党的纪律和有关方针政策，保证决策内容和决策程序的合法、合规。

第二条 集体决策原则。 三重一大”事项决策必须由参与决策人员依据各自的职责、权限和议事规则，集体讨论决定。

第三条 民主决策原则。“三重一大”事项，特别是涉及职工切身利益、医院发展的事项，应当征求工会的意见，并通过职工代表大会听取、吸收职工的意见和建议。

第四条 科学决策原则。“三重一大”事项决策必须加强前期调研论证和相关专业咨询，增强决策的科学性、务实性和高效性，减少决策失误。

第二章 决策范围

第五条 重大决策事项

指按照有关法律法规以及医院章程规定应当由院长办公会决定的事项。主要涉及医院改革发展稳定、重大经营管理举措、关系职工切身利益的重要事宜，具有全局性、方向性和战略性的重大问题，包括以下事项：

1、贯彻执行党和国家的路线方针政策、法律法规和上级重要决定的重大措施；

2、医院的发展方向、经营方针，中长期发展规划等重大战略决策事项；

3、医院改制重组、兼并、合并、分立或者变更，国有产权转让等重大资本运营管理事项；

4、年度工作报告，重大人才引进计划；年度固定资产投资计划、经营计划，拓展新产业、开发新产品方案；财务预算、决算；

5、内部机构设置、职能调整，重要规章制度的制定、修订及废除。

6、绩效考核、薪酬分配方案、基本工资、福利、公积金、医疗保险、养老保险等涉及职工切身利益的重大决策事项及改革方案；

7、反腐倡廉建设的重要决定和重要部署，精神文明建设、医院文化、群团工作方面的重要举措；

8、按规定应向上级报告、请示的重大决策事项；

9、医院投资兴办企业的设立、调整、关停、产权变更以及医院重大无形资产的授权使用；

10、其他重大决策事项。

第六条 重要人事任免事项

1、按照干部管理权限由医院直接负责管理的领导人员的任命、解聘以及选拔标准的制定等，中层及以上人员的任免。

2、向上级推荐领导人员人选的确定，省、市、区人大代表、政协委员的推荐。

3、其它重要人事任免事项。

第七条 重大项目安排事项

指对医院资产规模、资本结构，盈利能力以及设备、技术状况产生重要影响的项目的设立和安排。包括以下事项：

1、不动产购置、转让；

2、对外担保、抵押；

3、重大技术、设备引进、技术转让项目，国内外合资、合作项目；

4、其他重大项目安排事项。

第八条 大额度资金运作事项

1、50万元以上与生产经营有关的预算外资金调动和使用；

2、50万以上的对外捐赠、赞助；

3、其他计划外超50万的资金运作事项。

4、医院年度预算内的和已决策的重大决策事项、重大项目安排事项的资金调动和使用，按照医院决定和相关工作流程执行，不再重新安排讨论。

5、其他超过50万以上的预算外资金使用。

第九条 其他需要委领导班子集体研究决定的重大安排。

第三章 决策形式

第十条 医院“三重一大”事项集体决策的形式院长办公会。按照会议议事规则，经集体研究做出决策。

第十一条 涉及经营管理和工程建设的重大决策事项、重大项目安排事项、大额度资金使用事项和重要人事任免事项，主要采取院长办公会扩大会议方式进行决策。

第十二条 涉及党务的重大决策事项，主要采取党支部会议方式进行决策。

第十三条 决策采取票决、举手表决、口头表决等表决方式。

第四章 决策程序及规则

第十四条 决策事项的提出。医院“三重一大”决策事项，由相关职能部门或党、行政、工会领导直接提出。职能部门提出的决策事项，须经分管领导审核，并报主要领导同意后列入有关会议议题。

第十五条 决策事项的论证。决策事项的承办部门应对决策事项进行科学论证。对涉及国家法律、法规的决策事项，应将项目分析报告提交院法律顾问律所进行法律审查。如需要事前做出资产评估或审计的，经医院领导同意后可委托会计师（审计师）事务所进行评估或审计。在此基础上，编制决策事项的可研报告（或分析报告）以及备选方案。

第十六条 征求意见。重大投资和工程建设项目，应当事先充分听取有关专家的意见。研究决定改制以及经营管理方面的重大问题、涉及职工切身利益的重大决策事项、制定重要的规章制度，应当听取工会的意见，并通过职工代表大会听取职工群众的意见和建议。

第十七条 已确定提交的决策事项，应按照规定的程序和要求做好准备工作，不履行或没有完成以上程序的，不得提交会议进行决策。

第十八条 集体决策会议应按以下工作程序进行

1、准备材料。决定提交会议审议的事项应当提交决策材料。决策材料包括议题材料、可研报告（或分析报告）、备选方案、法律审查意见以及审计报告等。

2、通知与会。决策事项应当提前告知所有参与决策人员，并为所有参与决策人员提供相关材料，一般应提前 2 天将有关材料报与会人员。决策会议符合规定人数方可召开。

3、充分讨论。参加会议人员应当在会前熟悉材料，认真准备，会议应当安排足够时间进行讨论。参加会议人员应充分发表意见，表明态度；主要负责人应当后发表结论性意见。会议决定多个事项时，应逐项研究决定。若存在严重分歧，一般应当推迟做出决定。

4、会议决定。院长办公会在研究“三重一大”事项时，要事先与各部门沟通，听取意见。进入领导班子的党支部、支部成员，要贯彻党支部、支部的意见或决定。

5、会议记录。会议记录要有专人负责，须列明会议名称、时间、地点、主持人、正式与会人员、请假人员、列席人员、记录人员、会议讨论议题。记录人员应当详细、客观、真实地记录每个议题、每位与会人员的讨论、表决意见及后决定。记录人和会议主持人、支部书记在记录簿上签名。讨论通过有一定分歧的重大事项，与会人员均应签名。

6、会议纪要。对会议研究决定的重大事项，一般应编发会议纪要，经参加该次会议的单位主要领导分别审阅后，由院长签批后印发。

7、紧急情况下由个人或少数人临时决定的，应在事后及时补充资料按规定上会；临时决定人应当对决策情况负责，院长办公会应当在事后按程序予以追认。

第十九条 涉及专业性、技术性、法律性较强的“三重一大”具体事项，医院已有明确程序性规定的，从其规定。

第二十条 为保证“三重一大”事项决策的科学、民主、规范，参与决策人员与决策事项有利害关系的，应当申请回避。

第二十一条 参会人员必须严格遵守保密规定和会议纪律，对会议未决定或决定暂不对外公开事项、会议材料和讨论情况均不得对外泄露。

第五章 决策执行

第二十二条 医院领导按照分工组织实施“三重一大”事项。负责执行决策的部门或单位应当制定决策实施方案，明确领导责任及具体承办机构和责任人，确保落实决策的工作质量和进度，不得推诿和拖延。对实施过程中可预见及已发生的风险，执行部门应及时向医院领导汇报并制定相应的预案措施。

第二十三条 院办公室按照职责分工是医院“三重一大”事项决策的归口管理部门。负责会议通知和会议决定事项、过程、参与人及其意见、结论等内容的详细记录并存档备查；负责按规定向上级管理机构报告有关决策情况；负责督办决策事项的执行情况。

第六章 决策监督

第二十四条 讨论决定“三重一大”事项时，主要负责人必须到会，应到班子成员不得少于三分之二，以超过到会人数的二分之一通过形成决定。

第二十四条 根据研究议题的需要，可请议题涉及相关人员列席会议。列席人员可就涉及议题发表意见，但无表决权。

第二十五条 医院党政主要负责人是落实“三重一大”决策制度的责任人。

第七章 责任追究

第二十六条 讨论决定“三重一大”事项，必须严格遵守本制度各项规定，并遵守以下纪律：

（一）不准以传阅、会签或个别征求意见等形式代替会议集体议事和会议表决；

（二）不准在领导班子会议上临时动议；

（三）不准在机构变动和主要负责人工作调动时，突击研究人事调整、财务报销、资产处置等重大事项。

第二十七条 经领导班子集体研究作出的决定，班子成员个人无权改变。因特殊情况确需改变的，应由领导班子再次集体研究决定。

第二十八条 与会人员要严格遵守会议纪律和保密规定，在讨论同与会人员及亲属有关的议题时，本人应主动回避。除经会议同意公布的以外，不得向外传播或泄露会议内容、会议资料等。

第二十九条 本实施办法规定的执行情况是领导班子年度工作总结、年度目标考核、党风廉政建设责任制考核及对领导干部任期经济责任审计评价的重要内容。

第三十条 凡属下列情况，要追究相应责任：

（一）不履行或不正确履行“三重一大”制度决策程序，不执行或擅自改变集体决定的；

    （二）未经集体讨论决定而个人决策（本实施办法第十六条情形除外）；

（三）未向领导班子提供真实情况而造成错误决策的；

（四）其他因违反本规定而造成损失的。

第三十一条 责任追究主要依据本人职责范围，明确集体责任、个人责任或直接领导、主要领导责任。

第三十二条 对给国家、单位造成重大经济损失和严重政治影响的责任人，根据其事实、性质、情节，依纪依法逐级追究。

第三十三条 “三重一大”事项按管理权限报批报批程序：经办人、经办事项报分管院领导，经院长办公会讨论后同意获批，并由分管副院长签字批准，后报院长签字批准。

第八章 附 则

第三十三条 未尽事宜，由院长办公会讨论决定。

第三十四条 本办法自发布之日起施行。

 

新闻发言人制度

章 总 则

条 为加强对外宣传和沟通，建立健全新闻发言人工作体系，规范新闻发布工作，为医院发展赢得广泛的理解和支持，结合实际，制定本规定。

第二条 新闻发言人工作坚持“统一领导、归口管理”的原则，按照“、及时、准确、灵活”的要求开展工作。

第三条 新闻发言人工作应遵守新闻宣传纪律和有关保密规定，维护医院合法权益，坚持正确的舆论导向，展示良好单位形象。

第二章 工作职责

第四条 新闻发言人由常务副院长或授权其他副院长临时担任，代表医院对外发布新闻。

第五条 新闻发言人主要职责：

（一）协调、指导新闻发布筹备、实施工作；

（二）审核新闻发布建议、新闻发布稿和新闻答问口径；

（三）主持新闻发布会；

（四）代表医院对外发布新闻、声明和有关重要信息。

第六条 新闻发布工作实行归口管理。办公室为新闻发布工作的归口管理部门，协助新闻发言人开展新闻发布工作。

第七条 主要职责：

（一）研究分析外部舆情，对需要发布信息、澄清事实或加强宣传的新闻事件，提请新闻发言人对外发布信息；

（二）梳理内部工作情况，就本单位相关专业部门提出的新闻发布需求，提请新闻发言人对外发布信息；

（三）组织实施新闻发布工作，拟订新闻发布工作计划、策划方案，会同相关专业部门起草新闻发言稿；

（四）做好新闻发布的会务工作；

（五）协调相关部门和单位参加发布活动，邀请相关新闻媒体采访报道；

（六）跟踪媒体报道情况和社会舆论反应，开展新闻发布评估，向新闻发言人反馈信息，提出工作建议；

第八条 有关部门的主要职责：

（一）提供专业背景资料，协助办公室起草新闻发言稿；

（二）参加新闻发布会，补充解答新闻媒体提出的问题；

（三）根据新闻媒体要求，补充提供专业技术资料；

（四）根据新闻媒体提出的问题，对本部门存在的问题进行整改。

第三章 新闻发布的内容和形式

第九条 新闻发布的主要内容包括：

（一）应急新闻发布。应急新闻发布工作是指针对各类突发事件可能涉及或已经涉及单位形象的负面报道进行的新闻发布工作。

（二）针对社会舆论关注的热点和难点问题，及时发布信息，解疑释惑。

（三）其他需要发布的重要事项。

第十条 新闻发布要严格执行新闻宣传纪律和国家有关保密规定，不得泄露国家和单位秘密。未经批准，任何部门或个人不得以医院名义举办新闻发布活动或对外发布新闻和信息。

第十一条 新闻发布可采取以下方式：

（一）新闻发布会；

（二）新闻通报会（含记者招待会等）；

（三）以新闻发言人的名义发布新闻、声明、谈话；

（四）组织新闻记者集体采访或单独采访；

（五）医院网站、微信等；

（六）其他形式的新闻发布。

第四章 新闻发布工作机制

第十二条 新闻发布工作实行审批管理。新闻发布的主题和内容由办公室或各部门根据工作需要提出，报请分管领导审批后实施。

第十三条 新闻发布的工作程序：

（一）明确发布主题。根据年度新闻发布计划和工作需要、突发应急事件分析结果或社会舆情分析结果，以及媒体采访要求等情况，由办公室、有关部门等有关方面提出发布需求，执行审批程序，明确新闻发布主题。

（二）收集发布资料。新闻发布材料一般包括新闻通稿和背景材料。新闻通稿主要介绍要发布的主题内容，应形成书面材料并在会上散发。背景材料应根据一个时期工作的热点和难点问题，做必要的答复准备。必要时，还可准备电视专题片、图表等资料。上述材料由参加发布的相关部室提供，办公室负责汇总把关，报分管领导审定。

（三）制定发布方案。新闻发布归口管理部门根据实际情况选择适当的新闻发布时机和形式，制定相应的新闻发布工作实施方案，协调相关部门，起草新闻发布稿，报分管院领导审核。

（四）邀请相关媒体。根据发布需要，邀请相关新闻媒体。

（五）实施新闻发布。以医院名义召开的发布会，一般由新闻发言人发布，也可邀请院领导或相关部门负责人发布。除新闻发言人外，其他发布人员由办公室提出建议后，报院领导确定。

（六）事后评估。新闻发布后，办公室回顾发布流程，跟踪媒体报道情况，评价发布，总结发布工作，及时向新闻发言人、有关部门反馈。

第五章 新闻发言的工作要求

第十四条 客观全面。新闻发言人要坚持实事求是原则，全面、客观、准确地发布新闻。要敢于直面热点、难点问题，对媒体和公众坦诚相待，取信于民；要坚持正确的舆论导向，积极引导公众正确理解新闻事实，从而在相关问题的处理上作出合理的选择。

第十五条 讲求时效。新闻发言工作要不断完善运作机制，提高工作效率，讲究时效性。特别是对重大突发事件，要尽快组织新闻发言活动，以便人民群众能积极有效地支持政府开展工作，起到统一思想、统一行动的。经济运行情况、安全生产形势、重大灾情疫情等新闻发言活动原则上每季度举行一次，重大决策和重要工作部署，重大突发事件及紧急重要情况，根据需要可随时举行。

第十六条 严肃纪律。新闻发言内容必须符合党和国家的方针政策，与上级党支部、政府的决策精神相一致，做到严肃、准确、，不得涉及国家秘密和商业机密。未经授权，任何人不得以单位名义和公职身份擅自发布新闻。对违规发布新闻，造成不良影响的要予以通报批评，情节严重的给予处分，直至追究刑事责任。

第六章 附 则

第十七条 本规定由办公室负责解释。

第十八条 本规定自印发之日起实施。

 

车辆管理制度                         

    为了进一步加强医院车辆管理,保证医院公务和医疗用车的合理调配,保障工作的正常开展,本着“方便管理、节约开支、提高效率、优质服务”的原则，制定本规定：

一、车辆管理

    1、 医院公务车事务统一由院办管理，指定的工作人员或驾驶人员负责车辆驾驶、维修、检验、清洁等。

    2、 医院副科级（副主任）及以上人员因公用车必须事前向院办申请调派，填写《用车申请派车单》，不按规定办理申请，不得用车。

    3、驾驶员驾驶时须随车携带《用车申请派车单》并填写行驶记录，事后将该派车单报院办备案。

二、公车使用

    1、公务车一律不准借给非本单位人员使用。

    2、驾驶人员驾驶车辆前应对车辆做基本检查，否则造成后果由驾驶人员负责。

    3、驾驶人员必须遵守交通规则，严禁酒后或酒醉驾驶。

    4、公务车辆不乘坐与派车用途无关人员。

    5、驾驶人员不得擅自将公务车开回家，或作私用（探亲访友、接送子女亲属、个人迎来送往、度假、旅游、钓鱼等非公务活动），违者按上级相关规定严肃处理。

    6、我院车辆在节假日期间，一律封存停驶，有特殊公务活的，要严格履行相应派车审批手续，公务活动结束后，车辆要及时返回封存。

三、审批程序   

    1、临床、医技科室公务外出用车，需提前填写《用车申请派车单》，院办统筹安排进行审批后，方可派车。

    2、职能科室公务赴市外地区或特殊情况用车，需提前填写用车审批单，经分管领导审批，主管领导同意，院办统筹安排进行审批后，方可派车。如有特殊情况，先出车后补办手续。

    3、无论职能与级别凡用车都必须事先申请，以下几个特例可先用车后补办手续

  （1）作为学校的附属医院如遇学校有关部门需要用我院车辆，可在无紧急医疗工作的前提下优先使用。

  （2）指令性保障、救援、抢险、紧急会诊等

  （3）向卫生行政部门紧急报送材料

  （4）紧急用血、使用大额资金等

  （5）院长指示的紧急任务

四、车辆费用管理

   驾驶员要树立节支的观念，节约用油，认真填写随车《用车申请派车单》中记录，公务车油料、过路费、维修费等汽车产生的相关费用以凭证实证销。

 

 

医务科

医务科工作制度

    1、在院长和分管院长的领导下，实施对全院医疗质量和医疗安全的管理。

2、具体制定医疗质量管理和医疗安全防范实施方案，经院长批准后组织实施和督促检查，并定时总结、汇报、修正、补充和完善。

3、深入了解和掌握各专科临床运行状态。组织和协调好门急诊，医技与临床科室、临床与临床科室之间的各种关系。

4、检查、督促好医疗相关工作。包括首诊负责制、查房制度、病例讨论、病历书写制度、技术准入、急诊急救、医务人员在班在岗、医技科室管理、医生交接班等制度的落实，每人按分工落实好。

5、对涉及医疗行为的医疗纠纷进行调查、了解协调、组织讨论，并提出处理建议。

6、负责组织、实施、督查全院医、技人员的业务培训和技术考核，不断提高医疗技术水平。协助人事科作好医务人员的晋升、奖惩、调配工作。

7、作好应对突发事件的预案，组织重大抢救，院内外会诊。

8、参与督查药品，一次性材料、医疗器械的供应和管理工作。

9、医务科工作人员必须将工作重心放在医疗质量管理上，做到爱岗敬业。

10、遇有特殊任务、突发事件，服从院长统一安排，并努力完成任务。

11、努力学习医疗管理理论，勇于实践，进行开拓性思维，为医院建设和发展提出合理化建议。

 

医疗登记、统计制度

1、医院统计人员对各种医疗登记要填写完整、准确、字迹清楚，并妥善保管。病房要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病房工作日报。门诊要填写病员流动情况和门诊登记。医务科要做好各项工作的数量和质量登记。

2、医疗质量统计应包括：

（1）出入院人数（2）治愈率（3）床位使用率（4）床位周转次数（5）平均住院天数（6）病员疾病分类（7）病员来源分类（省、市、县）（8）入出院诊断符合率（9）手术前后诊断符合率（10）临床诊断与病理诊断符合率（11）急危重病抢救成功率（12）无菌手术切口甲级愈合率（13）门诊处方合格率（14）门诊病历书写合格率（15）住院病历甲级率（16）院内感染率（17）无菌手术切口感染率（18）医技部门工作数量、质量（19）化验室VIS值（20）手术人数治愈率（21）其他规定的统计内容。

3、医院应根据统计指标，每季度析医疗效率和质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

4、统计员要督促检查各部门医疗统计工作，按期完成各项统计报表，报领导审阅。

5、做好各类统计资料的收集、整理，做好各类台帐，及时准确地提供有关数据，并按要求存档备查。

 

医患沟通办公室工作制度

    1、在院长、医务处领导下，熟悉掌握投诉接等工作及程序。热情接受患者及其家属对医疗服务的投诉并且提供咨询服务。

2、在接待投诉时，应遵循真诚信赖、平等相待、公正无私、遵纪守法的原则。坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。

3、在接待投诉时，主动热情接待，认真倾听投诉人的意见，并且做好记录，以便及时调查处理。

4、根据国家的法律法规，结合医院的实际情况和医疗卫生行政管理的规则，维护医患双方的利益，全面了解事情经过，细致分析及时详细地做解释工作，实事求是地解决问题。

5、对投诉所反映情况和要求，应及时调查、核实、正确对待，对当时不能解决的问题，可请有关部门协调解决，及时反馈处理结果，并向上级部门反映。

6、对投诉所涉及到的有关问题，按期逐个做好分类汇总，向院部汇报，以进一步改进工作，真正体现以病人为中心、全心全意为患者服务。

 

 

病案科

病案科工作制度

1、在分管院长的领导下依据国家法律法规，结合医院实际情况，制定各项规章制度和岗位职责。

2、负责病案资料的收集、整理、归档、借阅、对外复印，审核分类编码、质量控制、保存管理等，满足患者、医务人员、行政部门、保险及法律等对病案的需求。

（1）严格遵守病案回收制度、借阅制度、复印制度等。

（2）保守病案的一切秘密，不得随意泄露病人隐私，不许利用工作之便随意借阅病案。

（3）按规定外借的病案，应定期催还、归档。保管好病案信息资料。

（4）遇到模糊的编码分类，应阅读病程记录或与临床医师联系，保证编码准确，减少误差。

（5）定期检查上架的病案，对插错、楼档、破损的病案及时纠正修复。

（6）住院病案长期保存。应保持病案库房的清洁做到室内通风、干燥，防霉、虫蛀、火灾。

 

病区病历管理制度

1、患者住院期间，病历有病房管理。要保持病历的整洁、完整，防止破损和残缺，不得丢失。

2、患者或亲属、司法机关需要查阅、复印病历资料时，应在医务人员按规定时限完成病历后，由主管医师与病案科联系，病区制定专门人员负责携带病历和患者一起到病案科复印。

3、当发生医疗争议需封存病历时，由主管医师报科主任、医务科和病案科，并由医护人员带病历原件和病患或近亲属同时到病案科，在医患双方共同在场的情况下封存。封存的病历由病案科保管同时病案科保留书面申请。

4、患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录。

5、病房应在患者出院48小时内将住院病历整理齐全，病案科下病房回收，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签字。

6、任何人员不准将病历资料提供给他人；不得擅自从病房直接复印病历；不准扣留病历资料；未经许可不得将病历带离医院。

7、严格执行有关法律法规，恪守保密规定，保护患者隐私。

 

病案回收制度

1、患者出院48小时后（死亡病例一周内）回收至病案科。

2、严格执行院内病案交接制度，病房工作人员与病案科工作人员交接查收后，在“病历登记本签字。病案科应及时向临床科室查询未归病案的下落。

3、病案科每月统计出院归档请况，及时向有关科室反馈。

4、病案回收情况纳入科室考核内容。

 

病案借阅、复印管理规定

1、本规定根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规范》，为加强我院的病案管理而制订。

2、本院工作人员因医疗、教学或科研等原因需要借阅病历资料者必须办理借阅手续，三日内归还。

3、出院病案资料为临床医、教、研工作服务，非本院临床人员不得借阅。

4、病历资料中的有关患者个人隐私不得泄露。

5、由病案科负责全院病历资料的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案资料。

6、以下人员可以申请病历复制：患者本人、患者代理人、保险机构和司法机关。申请复制病历的申请人应提供有效证明材料。患者本人应提供其有效身份证明；其代理人应当提供患者及代理人的有效身份证明、申请人与患者代理人关系的法定证明材料。申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明及机构介绍信；申请人为司法机关工作人员的，应当提供司法机关介绍信及承办人的有效身份证明。

7、可复印的病历资料包括：病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医瞩单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、出院记录。

8、复制的病历资料经申请人核对无误后，加盖证明印章，并按有关规定收取复印工本费。

 

 

感染管理科

医院感染管理科工作制度

1、医院感染管理科是医院感染管理机构中的二级管理机构，在主管院长及医院感染管理委员会领导下，具体负责拟定全院感染管理工作计划，提交主管院长审批后，组织实施

2、每月检查各临床科室对医院感染管理规章制度执行情况并反馈以持续改进。

3、严格执行卫生部《消毒技术规范》，加强消毒隔离管理，每月对部门进行环境卫生学监测。

4、定期督促检查医务人员无菌操作的执行情况。

5、协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理解决。

6、每月对住院病人进行感染病例监测、目标性监测、医院感染病例前瞻性调查。

7每年进行现患率调查，漏报率检查及时汇总为临床提供信息。

8、有计划地开展环节、人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染。

9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；每月对病原菌及耐药性的监测并将汇总分析提供临床。

10、对传染病预防上报工作提供指导；

11、发生医院感染暴发流行或重大事件时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，提出控制措施，并向主管院长请示报告。

12、开展有关医院感染知识宣传教育，对全员进行感控知识讲座，对新上岗员工进行感控知识培训及考核。

13、每季对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，结果与科室质量挂钩。

14、对购入的一次性医疗卫生用品、消毒药品和器械，查验卫生许可证，不合格产品严禁进入医院。

15、督导、管理医疗废物按照国家要求规范处置。

 

医院感染管理培训制度

    1、医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身业务素质。利用省市医院感控网络业务学习，每年参加省市专业学习。

    2、临床科室医院感染监控员的培训：各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染控制科每年对其组织2～3 次业务培训。

3、医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式有：

   （1）专家讲课。

   （2）医院感染管理科组织培训班。

   （3） 试卷问答。

   （4）科室组织学习和自学相结合。

    4、新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。

    5、有针对性的开展各种专业培训，如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消毒灭菌学习班、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等。

6、各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。

 

 

科教科

科教科工作制度

1、在院长及分管副院长领导下，组织实施全院的学科建设、科研、教学、继续医学教育、住院医师规范化培训管理工作。

2、负责制定全院科研、教学发展规划、年度计划与管理制度。

3、组织协调全院科研课题的申报、评审、管理，以及院内科研成果的鉴定、推广和应用，审核学科建设和科研经费使用情况。

4、组织安排全院学术活动，包括举办院内和院际间学术交流、学术讲座和有关学习班等。

5、负责全院学术论文的管理，定期做好登记、统计整理工作。

6、组织安排实习生、研究生的带教工作，负责与各高等医学院校进行教学和业务交流。

7、协助院领导审批安排医务技术人员外出参加学术交流和各级医学会会议，派遣医务技术人员外出讲学，并做好学分登记。

8、制订医务技术人员的培训计划，并统筹安排和具体实施。

9、负责实施住院医师规范化培训和医师轮转调配工作。

 

 

教学办工作制度

教学管理条例

教学管理是医院管理的重要组成部分，是教学工作的关键环节。为了全面贯彻党和国家的教育方针，使眼科医院教学管理规范化、科学化，切实提高管理水平、教学质量和办学效益，保障我院培养高级眼科医学人才目标的实现，依据高等教育的有关法规和学校教学管理有关规定，对眼科医院教学工作进行规划、部署、组织和协调、监督，特制订如下教学管理条例。

一、教学计划

教学计划是教学工作中保证教学质量和实现人才培养目标的重要依据。医院必须参与相关专业教学计划的制订和修订，认真组织实施教学计划。医院在执行学校教学计划的过程中，可以根据在实施过程中发现的问题，向教务处提出调整和修订意见。

二、教学任务和教学进度表

由眼科医院教学办公室在接受校教务处下达的教学任务后，认真审核后转发到各教研室，各教研室接到教学任务后，要求落实理论课和见习课的任课教师，认真填写本课程进度表，经本课程理论、实验负责教师、教研室主任、眼科医院分管教学的副院长逐级审核签字后，一式三份分别交校教务处、院教学办公室、教研室存档。审核批准后的教学进度表的内容和任课教师，不得作任何变动，如确实有特殊情况需要变动时，可由教研室提出书面申请，分别由教学办公室主任、院分管教学的副院长、校教务处审核签字后才有效，私自改动者按教学差错处理。

三、教学大纲

每门课程都必须分别有理论、见习教学大纲，由医院、教研室主任负责组织有关老师根据课程基本要求编写。各门课程的教学大纲要明确规定每门课程的教学内容、教学要求、教学各个环节的配合等，使教学实施有所遵循，教学检查有所依据。教学大纲要体现教学内容、体系、方法的改革思想，符合我院各层次培养目标要求，服从课程结构及教学安排整体优化的需要。体现出学生必须掌握、熟悉和了解的基本知识、基本理论和基本技能训练的内容和要求，体现出对学生的厚基础、强技能、高素质的基本要求。大纲所规定的内容可以通过课堂教授、实验或者学生自学的方式实现。

四、教材

教研室各专业选用教材时，有卫生部统编教材的原则上需采用统编教材，如有统编教材而选用其它教材需要说明理由，须交由本专业高年资老师集体讨论（无统编教材的，鼓励各教研室组织教学经验丰富、教学较好、学术水平较高的教师，根据本专业的国内外新研究进展，编写高质量的教材或讲义），集体讨论的结果形成书面材料交眼科医院教学委员会讨论，由眼科医院分管教学的副院长签字后报学校教材科。

五、理论和实验教学

理论和实验教学是教学的基本形式。医院教学办公室、教研室要认真做好课堂教学各个环节的组织管理工作。

理论教学要贯彻少而精原则，提倡和鼓励教师进行课堂教学改革，着重培养学生分析、解决问题的能力和创新能力，努力做到教书与育人的统一，科学性和思想性的统一，传授知识和培养能力的统一。

1、选聘学术水平高、教学经验丰富、教学好的教师担任主讲教师，保证60%以上的理论课由高职教师担任（其中正高职达30%以上），不能达此比率的应说明原因。

2、积极应用现代化教育技术，扩大课堂教学的信息量，提高学时效益，提高教学。任课教师要认真组织好课堂教学，并组织集体备课、试讲、听课等，努力提高教学质量。

3、见习教学。见习是在教师指导下，学生结合临床病例，验证和巩固所学的理论知识，培养学生操作、观察、分析和创新能力的教学形式。每门见习课均应有见习大纲或见习指导，对学生必须掌握的基本技能做出明确规定，落实到每个见习项目上，要结合教学需求，利用临床技能实验室，完善见习内容，以利于学生临床技能的培养。

4、辅导答疑。辅导和答疑是解答学生疑难问题，指导学生自学，提高教学的环节之一，每个学期应安排高年资老师进行1－2次辅导、答疑。

六、教师、学生座谈会

教学相长是及时了解教学过程中教和学两个方面存在的问题，有利于提高教学的一种形式，是为了使教学过程的信息及时得到反馈，以便地改进教学工作。医院原则上每个学期组织1－2次教师、学生座谈会，做好记录，及时反馈给授课教师和学生。

七、考试考核

对学生学业成绩的考核与评定，是促进学生全面系统复习、巩固和加深所学的知识，检查教学质量的重要手段。各学科建立试题库，试题库出题做到考、教分离。各学科要严格执行《南京医科大学考场纪律》等规定，认真把好考试、考核质量关，保证考试的公平、公正、合理、客观。考试结束后监考老师必须认真填写考场记录，如有异常情况及时上报教务部门。

八、教学质量管理

教学质量的管理是教学管理的核心，它的主要任务是按教学规律科学地组织教学，把好教学过程中各个环节的质量关。着重抓好以下几个环节：

1、树立良好的教风和学风。要从新生入学开始就从严要求，加强思想教育，帮助他们明确学习目的，端正学习态度，树立勤奋学习、刻苦钻研、实事求是、勇于创新的良好学风。严格执行学校有关规定，实行优奖劣汰的方针。教师要树立教书育人责任感，为人师表，对学生要敢于严格要求，引导他们德智体全面发展。对教学成绩显著的教师，要按照校、院有关规定给予奖励；对教学不负责或教学差、经批评帮助没有改进或不宜担任教学工作的，经教学委员会讨论决定，及时进行调整。

2、建立健全教学质量检查制度。主要包括：（1）医院分管教学的副院长、教研室主任、副主任每学期少听本专业2人次以上教师的理论或见习课，及时了解本专业教师教学情况；（2）院有关领导、院教学督导室、教学委员会成员进行不定期检查性听课；（3）院教学办每学期召开1－2次学生代表座谈会，倾听学生的意见和建议，及时反馈给授课教师；（4）每学期期中和期末由医院统一组织开展教学中期和期末检查，召开教学中期、期末师生座谈会等，广泛听取学生和教师的意见和建议，提供师生面对面交流机会，总结交流经验，对存在的问题及时提出有效的整改措施；（5）继续开展教学质量网上测评，由医院组织专家督导室对每位授课教师听课、测评；由医院教学办组织学生对授课教师不记名测评。医院每学期对网上教学质量排名前五位的教师给予表扬，对教学不好的教师组织院长谈话和听课，安排学科高年资老师一对一帮助，学科组织重新试讲，试讲合格后才能重新上课。

3、加强对考试质量的评价。要使用有效度、信誉、难度和区分度等指标，科学地评价考试质量。

九、教学研究和改革

1、教学研究是进行教学改革、提高教学质量的重要一环。要运用高等教育科学和管理科学理论，联系我院实际，开展教学内容、方法或教学管理的研究，促进我院教学质量和教学管理水平的提高。

2、教学研究和改革列入我院教学工作计划，做到有组织、有计划、有领导的进行，并作为教研室和教师教学工作的考核内容。

3、鼓励教师和教学管理人员积极开展教学研究和改革，凡获校级以上优秀成果奖者，医院将给予表扬和物质奖励，并作为教师和教学管理干部业务考核的重要内容和晋升晋级的重要依据之一。

十、进行教学档案管理

认真收集、填报、统计和分析各种档案材料。医院不定期地检查教学档案，对档案管理混乱确实的，要通报批评，限时整改。

十一、教学管理机构与职能

1、医院建立和健全以院长、分管副院长为首的院教学管理系统，使校、院有关的决策、指令能得到迅速贯彻执行，保证教学正常运行。

2、分管教学副院长的工作应该放在对教学和教学改革的领导和管理上。要根据校、院实际，制订学科发展规划，提出教学工作目标、计划和重要管理措施。定期征询和听取师生员工对教学工作的意见，总结推广教学经验。

3、医院教学办公室是医院教学管理的主要职能机构。主要职责是协助院长、分管教学的副院长对教学和教学改革工作进行具体的组织、协调、指导、督导、检查各教研室的教学工作；协同有关部门做好为教学服务的工作，并接受师生督促；严格执行学校和医院制订的各种教学规章制度；搞好教学管理，做好教学文件、资料的收集、整理和归档工作。可设立教学办公室副主任和教学秘书，协助主任开展日常教学工作。教研室主任、分管教学的副主任要组织本教研室教师认真完成学校、院下达的各项教学任务、编写教材、教学大纲、实验指导、教学实验室的建设、改革教学内容和方法等工作；检查本学科教师完成理论和实验教学任务情况，总结教学经验，开展教学研究，对学校和医院教学改革工作提出意见和建议，形成医院和教研室两级管理、结构合理的队伍。不定期地安排教学管理人员学习党和国家有关方针政策、教育科学和教育管理科学的有关知识，不断提高管理水平。

十二、教学考核

（一）、考核目的

根据南京医科大学对教学工作的要求，为了进一步提高教学质量，充分发挥各教研室教学主力军的作用，促进教学工作的开展，医院特制定教学考核制度。

（二）、考核方法

医院建立年终考核制，每学期抽查教研室的工作，对各项工作进行考核，考核结果记录在册，并在年终全院教学工作总结大会上进行讲评。

（三）、考核内容

1、教研室是否实行岗位责任制，教研室主任、教学秘书是否按职责开展工作。

2、教研室教学实施计划执行情况以及开展教务活动工作情况。每学期活动大于4次。

3、教学计划、教学大纲、教学进度、实习大纲及实习生轮转表、教学日历、课程表是否齐全。

4、理论大课的集体备课制度执行情况。青年教师试讲制度执行情况。

5、教案、备课笔记是否规范。

6、考试题库、A/B卷、考卷、考试成绩及考试分析。

7、教学改革情况。

 

课堂教学管理制度

理论课是整个教学工作的主要环节，是在校学生获取知识的主要途径之一。课堂教学是教师对学生传授知识、培养能力的重要形式，同时也是学生获取知识、增强能力的主要过程。在这个过程中，教师的主导作用非常重要。如何组织教学内容，选择教学方法，提高课堂的教学，既是一项教学研究，也是一门艺术。为提高理论课的教学水平，保证教学质量，特制定以下教学规范。

1、仪表端庄，整洁大方，精神饱满，举止文明。

2、教学态度认真，课前按教学大纲要求精心备课，所有教师应有完整的教案（手写或有电子教案）与备课笔记。

3、平时多听其他教师（特别是老教师）上课，学习他们的授课方法和技巧。

4、提前十分钟进课堂，不擅自调课，不无故缺课，不得迟到，不得早退。

5、合理安排课堂教学时间，教学秩序井然。

6、讲授思路清晰，目的明确，层次分明，概念准确，突出，难点讲透。

7、语言清晰，普通话标准，讲课生动。

8、根据学生所学专业的特点，理论联系实际，拓展相关知识。

9、查阅相关文献资料，适当介绍国内外新进展。

10、加强对学生的科学思维能力和人文精神的培养，注重学生综合素质的提高。

11、认真研究教学方法，采用启发式、互动式、问题式、引导式教学，激发学生学习兴趣和自学能力。

12、课中注意使用外语关键词汇，积极开展双语教学。

13、板书规范，科学应用多媒体以及其它的电教设备。

14、课后多和学生交流，了解、关心他们学习上的困难，及时解答学生提出的问题。定期召开教师、学生座谈会，听取反馈意见并及时整改。

15、认真参加医院及教研室集体备课和其它教研活动。

 

集体备课制度

1、教研室每学期安排一次集体备课时间，要求教学组全体人员参加，每门课安排、第二、第三主讲人并如实记录备课情况。

2、注意分析教学中的、难点、疑点，对有争议的观点进行充分讨论，可以向学生适当介绍不同观点以扩大知识面，但应注意按教学大纲的要求讲授。

3、理论课与实验课前均应认真备课，注意统一教学观点，统一规范的操作手法，必要时应进行统一实际操作手法的课前练习，以避免在教学实践中各行其是，给学生的学习带来混乱。

 

试讲制度

1、青年教师分配至教研室后，由教研室指派一至二名经验丰富的老教师负责带教，指导其备课，传授教学经验。

2、凡首次承担理论课教学的人员及首次讲课的内容应进行试讲。试讲由本教研室分管教学主任主持，参加试讲听课人员由分管教学副院长、教学办公室主任、教研室主任、专家及教学全体老师组成。

3、试讲时间为40分钟。试讲后，由听讲人员对其试讲内容安排、课堂时间把握、板书、语言表达能力、授课方式及教师仪表等方面提出意见、建议，帮助试讲教师提高水平。试讲不合格须再次试讲，合格后方可上课。

4、新调入人员为35岁以上者在上课前需试讲一次，参加听讲人员同2。

5、教研室还可以根据情况安排其它形式的试讲。

 

教师听课制度

1、为了提高教学质量，改进教学方法，在教学中提高教师业务水平，教研室的每一位任课教师必须参加理论课听课，不得无故缺席。

2、新到教学岗位的青年教师及首次开课的教师由教研室统一安排，听有经验的教师讲课二至三次，并认真填写听课记录表。

3、为及时反馈教学信息，评价教学，各位教师须互相听课，教研室主任每学期听课不少于2次。

4、听课教师听课时应认真，及时记录课上的有关问题，填写听课记录表，不得做与听课无关的事。

5、每章节结束后应及时总结，对讲课教师的授课做出评价。褒扬优点，及时指出不足并提出改进意见，并注意及时反馈学生的意见及建议等。

 

临床带教管理制度

为规范我院医学教育临床实践活动的管理，保护临床实践过程中患者、医师和学生的合法权益，提高教学质量，特制定本制度。

一、带教老师要求与职责

1、带教老师：是指科室推荐、医院核准，承担指导实习生、见习生、试用期住院医生、进修生临床诊疗活动任务的卫生技术人员。

2、带教老师要求：

（1）具有良好的医德医风，廉洁自律，以身作则，具有较好的带教能力。

（2）业务：基础理论、病历书写、临床技能、操作等方面的能力在本科室中处于较好水平。

（3）资历、资格：本科及以上学历、中级及以上职称。

（4）沟通能力较好，语言表达准确，讲述观点时主题明晰，逻辑性强。

（5）工作中各项事务能合理统筹安排，办事效率高，处事合理、稳妥，能协调好各方面的关系。

（6）在前一年度带教工作中被带教的学生未出现纠纷、投诉、差错、事故。

（7）使学生完成制定的教学要求。

3、带教老师职责：

（1）负责指导实习生、见习生、试用期住院医生、进修生的医学教育临床实践活动，确定从事医学教育临床实践活动的具体内容，审签实习生、试用期住院医生、进修生书写的医疗文件。

（2）牢固确立教学意识，增强医患沟通观念，积极说服相关患者配合医学教育临床实践活动；在安排和指导临床实践活动之前，应尽到告知义务并得到相关患者的同意。在教学实践中要保证患者的医疗安全和合法权益。

二、实习生要求与职责(包括见习生)

1、实习生：是指具有注册学籍的在校医学类专业学生。

2、实习生要求与职责

（1）实习生的临床教学实践活动在带教老师指导下参与，实现学习目的。

（2）实习生在带教老师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。

（3）实习生参与医学教育临床诊疗活动必须由带教老师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经带教老师审核签名后才能作为正式医疗文件。

（4）实习生在医学教育临床实践活动中应当尊重患者的知情同意权和隐私权，不得损害患者的合法权益。

（5）实习生在带教老师指导下参与临床实践活动，不承担医疗事故或医疗纠纷责任。未经带教老师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。

（6）在临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由医院承担责任。因带教老师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，带教老师承担相应责任。

三、试用期住院医生要求与职责

1、试用期住院医生：是指被我院录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。

2、试用期住院医生要求与职责

（1）试用期住院医生参与医学教育临床诊疗活动必须由带教老师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经带教老师审核签名后才能作为正式医疗文件。

（2）试用期住院医生在医学教育临床实践活动中应当尊重患者的知情同意权和隐私权，不得损害患者的合法权益。

（3）试用期住院医生的临床实践活动在带教老师指导下从事临床诊疗活动，在实践中提高临床服务能力。

（4）试用期住院医生在带教老师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务。

（5）试用期住院医生在带教老师指导下参与临床实践活动，不承担医疗事故或医疗纠纷责任。未经带教老师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。

（6）在临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由医院承担责任。因带教老师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，带教老师承担相应责任。 

四、进修生要求与职责

1、进修生：是指由个人申请，经单位、卫生行政主管部门同意后，为了提高业务水平到我院进行学习的卫技人员。

2、进修生要求与职责

（1）进修期间一切工作应在带教老师指导下进行。进修医生所开医嘱、处方、各类检查申请单、报告单及所填写的各类表格、疾病诊断或病情介绍等均需带教老师审核签名后方为有效。进修医生无权私自为病人开病假证明及其他各种证明。

（2）进修生要爱护医院的医疗器械及财产。如有损坏，应按医院工作人员损坏赔偿制度进行赔偿和处理。重要仪器、用具，未经带教老师同意，不得擅自动用。

（3）进修生在带教老师指导下参与临床实践活动，不承担医疗事故或医疗纠纷责任。未经带教老师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。

（4）在临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由医院承担责任。因带教老师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，带教老师承担相应责任。

五、请假规定

（1）实习、见习、进修期间不予休探亲假和年假（试用期住院医生按本院制度执行），不安排参加原单位的各项活动。无特殊原因一律不准请假，因事因病请假在一天以内者，由所在科室负责人批准；请假在二天者，由本人提出书面报告并附相关证明，由所在科室负责人签署意见，交科教科审批备案；请假在三天及以上者，由科教科报原单位备案。

（2）实习、见习、进修结束前一周，做好个人小结，总结自己的思想表现、医德医风、知识水平和业务技能，而后由带教老师、科室负责人分别进行业务考核和科室鉴定，后到科教科签署意见。在办妥一切离院手续后，方可离院。

（3）科教科负责定期召开实习生、进修生、见习学员、住院医生和带教老师会议，对实习、见习、进修人员提出有关要求，同时征求他们对带教工作的意见和建议。

护理、药学及其他医学相关类专业的医学教育临床实践活动参照本规定执行。

 

实习生管理制度

1、接受实习生须经院领导批准，由科教科负责组织实施。

2、实习生上岗前由科教科协同有关部门做好上岗前教育，岗前教育内容包括：医院情况介绍、医德医风教育、规章制度教育等。

3、毕业实习生的行政管理、业务学习，由科教科具体负责组织。

4、有实习教学任务的科室，在科主任的安排下，指定专人负责，并由主治医师或高年资住院医师负责带教工作。

5、带教老师必须具备良好的素质和较强的教学意识，不断地提高带教水平和带教质量。

6、各科按照实习大纲制定实习计划，每周举办实习讲座一次，完成实习大纲要求的操作手术，并组织实施出科考试、考核鉴定等工作。

7、科室要把实习教学工作作为一项重要工作来抓，科主任要定期检查实习计划的完成情况，及时解决和处理存在的问题，努力提高实习质量。

8、加强实习生医德医风教育及组织纪律教育，实习期间请假制度一律按医院有关规定执行。

 

实验室管理制度

1、由实验室主管负责实验室日常管理工作，实验室钥匙由专人负责保管。

2、每学期开学前应检查有关设备、器械情况，发现问题及时联系修理或更新，以确保教学工作正常进行。

3、实验室主管应根据教学进程安排提前做好实验准备工作，必要时由教学组人员共同参加准备。

4、每次实验结束及时清点收回实验所用器械，发现器械损坏丢失应及时查明原因，明确责任，按价赔偿，并如实记录。

5、每次实验结束后，教师应督促值日生打扫室内卫生，清除垃圾，关好水电、门窗，注意安全工作。

6、每学期进行1－2次彻底大扫除，确保实验室整洁。

7、医院其它部门借用实验室需经教研室主任同意，外院借用实验室需经分管院长同意。

8、教研室设备、器械、材料一般不得外借，若其它单位确因工作需要欲借用教研室设备、器械、材料、资料等需分管副院长、教研室主任同意，缴纳一定押金且注明还期及经手人后方可借用，私人名义借用一律不借。

 

实验室仪器设备管理制度

1、大型仪器设备由实验室统一管理，指定专人负责（称责任人）仪器设备日常的保管、使用和维护。

2、仪器责任人应熟悉仪器的性能、工作原理和使用范围，能熟练操作仪器，负责日常保养，发现问题应及时处理，以免造成更大的损坏。责任人负责保管仪器的技术资料及附件。

3、使用仪器设备必须严格按操作规程，认真填写仪器的使用记录。使用中发现故障应及时报告。因违反操作规程所致仪器损坏者要追查责任，并根据医院有关规定处理。

4、责任人不得将仪器交给不熟悉仪器性能及操作不熟练的人使用。更不得将仪器带出实验室借给他人使用。

 

实验记录及检验报告审核制度

一、实验记录

1、应详细记录测定方法、实验材料、仪器的工作状况及当日工作人员的分工。

2、记录结果必须准确、简明、详细、清楚，不能做假。

3、不可用单片纸作记录或草稿，每项试验要用专用记录本。草稿直接写在记录的右侧，不得任意撕页、涂抹，不得散失。

4、修改错误数据时，在原数字上划一条横线表示清除，保留原数字的清晰可见，并由个人签字，以示负责。

5、实验记录应长期保留，以备检查和核对。

二、报告审核

1、自审、互审实验结果数据：实验人员在得到实验数据后应根据原始记录，自己先复核一次，再经同室其他分析人员互核。如发现错误应及时更正或重做。

2、实验室负责人审核：经自审、互审后，将实验结果连同原始记录一并报实验室负责人审查。审查无误后方可签名盖章，发出报告。

 

实验室安全管理制度

1、实验室范围内应设置防火设备，并定期检查更新，实验室内严禁烟火。

2、仪器设备、材料应妥善放置。试剂、药品应贴标签后再存放。易燃易爆的药品、物品要妥善保管，专人负责，远离热源。剧毒、麻醉药品应设专柜，由两人共同保管。放射性废物要按有关规定专门处理。

3、工作中不要使用不知其成分及性质的物品。接触腐蚀性、放射性或有毒实验室材料要做好个人防护。

4、当发现仪器设备再运转中出现异常响动时，应立即切断电源，停止使用。查明原因排除隐患后再启动。

5、离开实验室应关好门窗水电，以防意外事故发生。

 

实验室卫生管理制度

1、实验室应保持整洁，各种仪器设备分类按序摆放，走廊或通道不准堆放杂物。

2、每次实验完毕，应将实验器材物归原处，并及时清除杂物，保持实验室台面清洁，用过的器械必须清洗干净。动物试验后应对实验室采取相应的消毒处理措施。

3、每周对实验室彻底清扫一次，包括地面、窗、玻璃、实验台、仪器设备表面清洁及仪器的保养等。每日安排卫生值日员一名，负责日常卫生维护工作。

 

科研经费管理规定

本规定管理的经费包括院分配科室的科研经费，国家自然科学基金项目经费，科技厅、教育厅、南京市及其他部委中标项目经费、横向协作、委托科研及其他科研活动中获得的经费等，科研基金应严格执行各类基金的经费管理办法，用科研基金购置的仪器设备、书籍等产权归医院所有。

一、科研经费可以使用的范围

1、购置实验材料、卫生材料、实验药品、动物等。

2、购置及维修仪器设备、实验室改造及购置科研仪器的辅助设备（如空调、冰箱等）。

3、支付专用业务费，包括资料管理、办公用品、复印、制作幻灯片、人员培训、外协、参加学术活动或会议所需费用等。

4、使用院内院外仪器所需支付的经费。

5、管理费包括公用消耗如水、电、房租及管理等。

二、审批权限

1、科室的科研经费，由科主任审批。课题及项目经费按研究工作计划使用。

2、购置一万元以上的科研设备由院长审批，科研仪器的购置、调拨、报废、处理由设备科统一管理。

3、用于申请专利、技术转让、科研鉴定、参加学术会议、调研出差等方面的经费由院长审批。

4、对外签订有关合同、协议、举行会议、办班等由科教科审查并办理必要的手续，经费的收支由财务科负责审查。

5、外购、订货、加工、维修等归口总务科办理，使用单位欲自行购置某些特殊仪器设备或物品时应先与总务科协商，由总务科委托办理。未经归口单位允许各科室不得自行对外签订经济合同。

三、经费使用规定

1、科研经费要专款专用，在规定的审批权限内计划使用，校财务处和院财务科分别设立账户，单独核算，超支不予支付。

2、凡外来项目的科研经费，按年度拨入我院的基数提取5%作为院管理费。

3、凡院内归口的物资、材料、按计划供应的实物，月末转账结算。

4、直接报销必须持有原始凭证，填写支出凭单时需有经手人和项目负责人签字，科教科登记验收，院长签字审批后方可报销。外文凭单需译成中文并由翻译人签字。

5、对某些财产、物品，科室应设专人保管登记使用，如照相机、摄像机、录象机、计算机、录象带、胶卷、工具书等，若丢失或损坏应计价赔偿。

6、课题因故终止、变更，科教科有权收回经费，进行清户或转户，不得自行挪做他用。

 

科研项目及科研成果津贴发放规定

    章  总则

    条  本着合理调整我院科研项目及科研成果津贴的发放制订本规定。

    第二条  科研项目及科研成果津贴发放对象为南京医科大学眼科医院员工。

    第三条  科研项目及科研成果津贴每年年底核发一次，由科教科负责核算，财务科负责审核及发放。

    第二章  科研项目津贴发放的范围和标准

    第四条  以南京医科大学眼科医院（或南京医科大学附属眼科医院）作为项目承担单位所获得的国家、省、市各级科研项目，根据项目的类别对项目参加人员发放科研项目津贴，具体标准如下：

   1、江苏省教育厅等有关厅局和南京市科技局下达的各类面上项目；青蓝工程自然科学、人文科学类中青年学术带头人培养对象资助项目；江苏省人社厅六大人才高峰资助C、D类项目，每项一次性发放0、4万元科研项目津贴（以下简称津贴）。

   2、国家自然科学基金主任基金等一年期小额资助项目（不含单纯会议类项目）；教育部博士点基金、霍英东基金、教育部科技研究项目、教育部人文社科项目；江苏省自然科学基金面上/青年项目；江苏省教育厅等有关厅局和南京市科技局下达的各类/重大项目；江苏省人社厅六大人才高峰资助A、B类项目；教育部新世纪优秀人才支持计划项目，每项一次性发放1万元津贴。

   3、江苏省科技支撑计划、教育部重大项目（或其它资助经费在20-50万元的省级项目），每项一次性发放2万元津贴。

   4、国家自然科学基金青年科学基金项目，江苏省科技成果转化项目（或其它资助经费在20-50万元的国家级项目和资助经费在50万元以上的省部级项目），每项一次性发放3万元津贴。

   5、国家自然科学基金面上项目、重大研究计划培育项目，973前期预研项目（或其它资助经费在50-100万元的国家级项目），每项一次性发放6万元津贴。

   6、国家自然科学基金优秀青年科学基金，江苏省杰出青年基金项目（或其它资助经费在100-200万元国家级的项目），每项一次性发放9万元津贴。

   7、国家自然科学基金项目、国家杰出青年科学基金、重大合作项目，973或863首席科学家（领域专家）或相当级别负责人的项目（或其它资助经费在1000万元以上的国家级项目），每项一次性发放12万元津贴。

   8、国家自然科学基金重大项目、担任 973 或 863 首席科学家(领域专家)或相当级别负责人的项目(或其他资助经费在 1000 万元以上的国家级项目)，每项一次性发放 18万元津贴。

   9、国家社科基金项目、国家软科学项目等参照相应级别国家自然科学基金项目（青年/面上//重大）发放津贴。省社会科学基金项目、省软科学项目等参照相应级别省自然科学基金（面上/）发放津贴。省教育厅下达的社科类项目，省社科联各类课题参照相应级别市厅级自然科学基金课题（面上/）发放津贴。

   10、参与 973 计划、863 计划、国家科技支撑计划、国家科技重大专项、国家自然科学基金等国家级项目且实际到账经费大于50万元的，每项一次性发放2万元津贴；参与国家社科基金，国家软科学项目且实际到帐金额大于10万元的，每项一次性发放1万元津贴。

    第五条 科研项目级别的认定

    国家级项目包括科学技术部、国家发展和改革委员会、国家自然科学基金委员会等下达的各类科研项目，全国哲学社会科学规划办公室下达的国家社会科学基金各类项目。省部级项目包括教育部、卫生部及其他国家相关部委、江苏省科技厅江苏省发改委、江苏省经信委、江苏省哲学社会科学规划办公室下达的各类科研项目。市厅级项目包括江苏省教育厅等有关厅局、江苏省社科联和南京市科技局下达的各类科研项目。

    第六条 科研项目津贴资格认定

    各科研项目以项目主管机构下达我院的立项通知书为依据，且经费拨款需到达我院账户。“参与”科研项目是指项目申请书及与主管部门签署的项目合同中注明我院为合作单位且项目核定经费到达我院财务的项目。未列出的项目类型可参照相应项目的级别及资助金额确定津贴发放数额。

    第七条 科研项目津贴由实验室项目负责人自主分配，分配时应考虑到项目组成员的实际贡献。无故终止的项目以及被项目主管部门撤销的项目，将追回该项目的全部津贴。各级别津贴不重复发放。

    第三章 科研成果津贴发放的范围和标准

    第八条 以南京医科大学眼科医院（或南京医科大学附属眼科医院）作为通讯作者单位在学术刊物上公开发表的学术论文（Article），科研成果津贴由实验室分配，分配时应考虑到实验室成员的实际贡献，并报院领导审批。

第九条 被 SCIE、SSCI、AHCI 收录的学术论文，以当年度Thomson Reuters(原 ISI-Institute for Scientific Information)提供的 Web of Science 数据库检索结果为准；“核心期刊”以论文发表时当年《中文核心期刊要目总览》（北京大学出版社）收录的的新版本为准；CSSCI（来源期刊、来源集刊）以论文发表时当年教育部批准公布的新目录为准； 收录论文按 SCIE 收录论EI文低标准发放津贴；影响因子以论文发表时当年 ISI 提供的新版本 JCR(Journal Citation Reports)的数值为准。

 

    第十条 SCIE 收录论文津贴发放标准

影响因子

津贴（万元/篇）

<1

0、2

1-

0、4

2-

0、6

3-

1、4

4-

2、0

5-

3、0

6-

5、4

7-

7、3

8-

9、6

9-

12、1

10-15（不含）

20、0

≥15

26、0

≥15的Cell、Nature和Science子刊

32、0

Cell、Nature和Science子刊

40、0

 

    第十一条 人文社科论文津贴发放标准

刊物类型

津贴（万元/篇）

社科类核心期刊

0、2

CSSCI

被中国人民大学书报资料中心《复印报刊资料》全文转载

0、4

被《新华文摘》全文转载

2、0

《中国社会科学》

4、0

SSCI、AHCI收录

参照自然科学SCI论文津贴标准，单篇津贴不足2万元的，补足至2万元

    第十二条 授权专利津贴

    以南京医科大学眼科医院（或南京医科大学附属眼科医院）作为申请人申请的发明专利，获得授权后，按0、5万元/件发放津贴。

    第十三条 获奖成果津贴

    以南京医科大学眼科医院（或南京医科大学附属眼科医院）为主要（）完成单位获得的各级科技奖励，根据奖励的类别发放获奖成果津贴，具体标准如下：

奖项

等级

津贴（万元）

国家自然科学奖、技术发明奖

一等

100

科学技术进步奖

二等

50

高等学校科学研究优秀成果奖（科学技术）、中华医学科技奖、江苏省科学技术奖

一等

15

二等

8

三等

5

教育部高等学校科学研究优秀成果奖（人文社会科学）、江苏哲学社会科学优秀成果奖

一等

8

二等

4

三等

2

江苏省高校哲学社会科学研究优秀成果奖

一等

1

二等

0、4

三等

0、2

 

    我院作为参与单位与其他单位合作完成的国家自然科学奖、技术发明奖、科学技术进步奖，按我院参加者在获奖证书上的成果完成人署名排序名次确定津贴金额比例，发放至第七完成人。其中，作为第二完成人津贴发放比例为 30%；第三完成人比例为20%；第四完成人比例为 10%；第五、六、七完成人比例分别为 5%、3%、1%。

    第十四条 科技创新团队、科研基地建设津贴

    获得国家自然科学基金委员会创新研究群体科学基金资助的团队按每个20万元、获得教育部创新团队发展计划资助的团队按每个5万元。成为国家级科研基地按每个50万元、成为国家部委级科研基地，按每个10万元、成为省级科研基地按每个3万元一次性发放津贴。（科研基地主要指实验室、工程中心、研究中心、研究基地等）

    第四章  附则

    第十五条  本规定中的所有津贴金额均为税前金额，收入所得税由领取人个人承担。

    第十六条  本规定之外的其他项目和成果，不列入医院科研津贴发放范围。

第十七条  本规定自颁布之日起施行。

 

硕士研究生分配管理办法

    为加强我院硕士生导师带教管理，提高研究生培养质量，特制定本管理

办法。

一、导师任职资格

（一）通过相应高校硕士生导师遴选，并取得上岗资格。

（二）治学严谨，为人师表，熟悉研究生培养要求和流程，能认真履行导师职责。

（三）研究方向相对稳定，承担科研项目并有较充足的科研经费。

二、分配原则

    硕士生分配以满足本院主要研究方向的科研需要为原则，兼顾各专业方

向平衡发展。

三、分配办法

（一）科教科与符合资格条件的导师共同组成研究生复试（面试）小组，通过面试全面考察考生专业水平及综合素质。

（二）根据导师与研究生双向选择的原则，拟定研究生分配方案。。

（三）研究生分配方案经分管院长审核后，报院长批准。

 

继续医学教育工作管理办法

总则

    条 为进一步加强和规范我院继续医学教育管理工作，切实提高我院临床医务人员业务素质，按照相关国家规定，结合单位实际情况，制定本管理办法。

    第二条 继续医学教育是在职医疗卫生技术人员以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的医学教育，是医学教育的连续统一体，是继基本医学教育、毕业后医学教育之后的一种终身性教育。

    第三条 继续医学教育的对象，是医院在岗的具有执业医师、执业助理医师、执业护士资格以及取得相应执业资格的从事临床专业技术工作的人员。

    第四条 抓好继续医学教育是医疗单位的重要职责，接受继续医学教育是广大医务工作者的权利和义务，实行继续医学教育是医务人员适应专业技术岗位、进行知识更新的需要，同时也是专业业务技术发展的需要。

    第五条 临床医务人员要积极主动参加继续医学教育活动，并按照继续医学教育的有关规定，服从单位安排，接受考核。在接受继续医学教育后，有义务地为本单位服务。

组织机构

    第六条 单位设立继续医学教育工作领导小组，由院长任领导小组组长，分管副院长任副组长，各临床科室主任为组员。另设继续医学教育工作办公室在科教科，负责组织继续医学教育规划的制定以及实施。

内容与形式

    第七条 继续医学教育的内容，应以本学科领域的新理论、新知识、新技术、新方法为主，具有性（适应医学科学技术发展和社会的实际需要）、实用性（坚持理论联系实际，按需施教，讲求实效）、针对性（按不同专业、不同层次制定标准和要求），使各级临床医务人员不断提高专业工作能力和业务水平。

    第八条 根据学习对象、条件、内容等具体情况的不同，采用培训班、进修班、研修班、学术讲座、学术会议、业务考察、远程医学教育和有计划、有组织、有考核的自学及开展科学研究、撰写学术论文等多种方式组织实施，开展以短期、业余学习为主，鼓励自学的继续医学教育活动。

项目管理

    第九条 继续医学教育项目根据项目批准部门的规定分为四级：

    （一）国家级项目：国家卫生部批准的项目。

    （二）省级项目：江苏省卫生厅批准的项目。

    （三）市级项目：南京市卫生局批准的项目。

    （四）本单位继续医学教育年度计划以及临时申请增设的项目，由单位继续医学教育工作领导小组批准。

    第十条 各级继续医学教育项目申报程序为：

    （一）国家、省、市级继续医学教育项目，于项目实施前一年度6月30日前，由项目申报者填写相应继续医学教育项目申报表，报单位继续医学教育工作领导小组审核批准，由科教部统一上报。

    （二）本单位继续医学教育年度计划，于前一年度10月31日前，由各临床科室填写《继续医学教育年度计划申报表》，报科教科汇总，经单位继续医学教育工作领导小组审核，提报组长核准。年度计划外临时申请的单位内继续医学教育项目，由项目负责人填写《继续医学教育项目申报表》，按上述程序办理。

    第十一条 本单位继续医学教育年度计划项目的申报必须符合以下学术要求：应以现代医学科学技术发展中的新理论、新知识、新技术和新方法为主要内容，注重项目的性、实用性和针对性，至少符合下列条件之一：

    1、临床诊疗规范；

    2、专业新理论、新技术和新方法；

    3、填补国内空白，有显著社会或经济效益的技术和方法；

    4、国内外技术、成果的引进和推广；

    5、国内外诊疗新进展；

    6、临床转化医学和循证医学。

    第十二条 本单位继续医学教育项目实施管理

    （一）加强授课人与学员管理，严格考勤制度。

    1、授课人须及时、认真准备，严格按照计划执行，确保教学质量。授课人须至少提前一周将授课课件提交科教科进行审查核准内容。因故不能按时进行授课者，需提前书面请假，报请院长批准，

    2、学员应按时到场，认真听讲并记录。因故不能按时参加或完成听课者，需提前请假，经科主任审批同意，报科教科备案。

    3、凡迟到、早退、无故缺勤及其它未按要求参加继续教育者，取消授予当年度单位内Ⅱ类学分资格，报人事科按《人事相关配套管理政策》，不予聘任相应专业技术职务，不予申报高一级专业技术职务任职资格。

    （二）加强课后考核管理

    1、授课人根据授课内容拟定10-15道考核题目（选择题或者简答题等形式不限，附答案），于授课前一周将电子版提交科教科。

    2、科教科选择其中7-10道题制成考核试卷，于授课结束发放学员，当堂闭卷考核。除正高级职称人员不需参加考核外，副高及以下职称人员必须参加考核。（以当年度单位聘任职称为准）

    3、考核试卷由科教部组织阅卷，成绩在85分以上者，按相关规定授予相应单位内Ⅱ类学分，否则不予授分。

    4、科教科于每次授课前随机发放《授课质量评价表》20-25份，于课后收回汇总，评价意见反馈授课人进行改进。评价意见平均得分在85分以上者，按相关规定授予授课人相应单位内Ⅱ类学分，否则不予授分，次年继续教育排课时进行相应调整。

（三）项目实施全程由科教科专人负责管理，定期整理《继续医学教育项目执行情况月报表》，汇报单位继续医学教育工作领导小组，经分管副院长签字，由科教科存入继续医学教育档案保存。

学分管理

    第十三条 按照《江苏省继续医学教育学分授予办法》规定，继续医学教育实行学分制管理，授分办法按规定执行。

    第十四条 学分登记本统一使用由全省统一印制的继续教育证书，由人事科负责审核，作为卫生技术人员年度考核、卫生技术职务聘任、晋升和执业再注册的重要依据。

    第十五条 科教科每年度12月20日至12 月 31日期间，汇总本年度卫生技术人员继续医学教育学分授予情况，各相关科室负责人应要求本科室卫生技术人员按时填写《继续医学教育信息登记表》，并安排专人于每年12月20日前汇总本科室人员年度继续教育学分获得情况，以电子版形式报科教科，科教科汇总后，将年度卫生技术人员学分达标情况交人事科登记备案。

    第十六条 拟申报高一级专业技术职务任职资格或聘任相应专业技术职务的人员完成的继续医学教育学分不得低于《江苏省继续医学教育学分授予办法》中的学分要求。

    第十七条 拟申报高一级专业技术职务任职资格或聘任相应专业技术职务的人员应严格按照《南京医科大学眼科医院继续医学教育管理办法》规定的内容执行，必须修满相应专业技术职务要求的学分。

附 则

第十八条 本管理办法解释权属科教科。未尽事宜，报单位继续医学教育工作领导小组讨论决定。

 

 

人事科

人事科工作制度

1、认真学习党和国家有关人力资源工作的方针、政策、法规、条例和规定，并严格执行。注意做好保密工作。

2、熟悉全院各类人员工资的构成情况，掌握政策，做好工资调整、福利调配工作。

3、承办管理范围内职工的考察、培养及选拔任用等工作。

4、负责办理新入院职工的工资、福利、各种入院报到手续。

5、负责全院各类人员的考勤及病事假、探亲假、婚丧假、产假、公休假等各种假期的请假、休假、销假手续。

6、承办职工的考核、职称评定、奖惩、劳保福利等工作。

7、负责临时用工及合同工的用工管理，相关经费的审核。

8、负责医院的编制管理，劳动工资总额和劳动计划管理；做好人员调入、调出、辞职等调配工作。

9、负责办理院内、院外人事调动和交接手续，准确掌握调出、调入人员的工资转出转入时间，对工资类别、级别、金额要核对准确。

10、负责职工的再教育相关经费的审核。

11、负责全院合同制职工的合同管理工作。  

12、认真做好人事档案的管理及有关归档工作，完成人事统计报表。根据人员出入及时移交或索要其人事档案。建立定期清点制度，对应转入的档案，要及时发函或派人索要。

13、经常深入各部门，及时发现和解决问题，提高工作效率，积极完成各项工作任务。

 

南京医科大学眼科医院员工管理条例

第1条  员工招聘

招聘员工时，医院要求应聘者提供以下各项材料，经过书面筛选、笔试、面试等环节决定录用。

1、个人简历（含六个月内免冠照）；

2、高学历证书，职称、职务证明；

3、学习成绩单；

4、有特殊技能者还应另行提交相应的资格证书；

5、身份证复印件；

6、医院需要的其他文件。

第2条  被决定录用人员应提交的材料

被决定录用的人员，必须在收到录取通知后一周内，劳动合同签订前提交下列文件：

   1、就业协议书（应届毕业生提供）；

   2、身份证复印件3份，户口簿复印件1份；

   3、原单位的退职证明（非初次就业者提供）；

   4、毕业证书原件及复印件；

   5、《医院员工登记表》；

6、职称证书原件及复印件3份；

7、6个月内三甲以上医院体检报告；

8、医院认为必要的其他文件。

第3条  变更报告

前项中规定提交的材料中所记载事项（本人姓名、住址、家庭状况等）发生变更的，应在一周内向医院报告。其中，《医院员工登记表》中所确定的员工通讯地址，为书面通知时的邮寄送达地址。如地址有变动，应在变动一周前经医院确认或以书面形式通知医院。否则，视为地址未变动，经过通常合理期限后视为送达，即使信件退回亦视为送达。拒收视为送达。

第4条  劳动合同及续签

1、医院应与被决定录用的人员签订书面劳动合同（以下简称“合同”）。

2、合同期限届满30日前，双方应就是否续签劳动合同进行商议，员工填写《续签合同申请表》，经部门领导、分管院领导、人事科及院长审批后，可以续签合同。

第5条  试用期

1、根据《劳动合同法》第十九条规定，对于新录用的员工，按照劳动合同期间长短设定试用期：

（1）劳动合同期限三个月以上不满一年的，试用期不得超过一个月；

（2）劳动合同期限一年以上不满三年的，试用期不得超过二个月；

（3）三年以上固定期限和无固定期限的劳动合同，试用期不得超过六个月。

2、试用期计算在劳动合同期间内。

试用期工资为不低于劳动合同约定工资的百分之八十，并不得低于用人单位所在地的低工资标准。

3、试用期间医院将对员工的表现及其对工作的适应程度进行综合考核。考核不合格者，医院予以辞退。

第6条  工作变更

1、根据工作需要，医院可以按照员工的能力、经验、健康及其他状况，变更员工的工作内容和岗位。

2、在前项情况下，员工有权向医院人事部门进行申诉。但在未得到医院的批准之前，员工必须服从医院的安排。

第7条  医院考勤管理暂行规定

一、考勤制度

1、医院正常工作日为周一至周五，每天实行八小时工作制并执行国家规定的休息休假制度。如因医院规定或要求的加班，按照国家和医院规定给付加班费。

2、员工必须按照医院通知的作息时间和轮值班时间上下班。

3、各部门严格遵守考勤制度，每月制考勤表，于下月1号前交人事科，经核实后转财务科。

4、法定节假日：按照国家规定放假，如因医院规定或要求的加班，按照国家和医院规定给付加班费。

5、迟到、早退、旷工规定：

⑴迟到：上班时间后30分钟内到达工作岗位者。

⑵早退：下班时间前15分钟内离开工作岗位者。

⑶旷工：有下列情形者视为旷工：

①月迟到和早退累计达3次计旷工一个工作日；

②未履行请假手续，或请假未获批准而不上班者；

③请假逾期不归，或补假未获批准者；

④病假当日无二级以上医院的病假证明书上班后24小时内仍不能出示者；

⑤擅离工作岗位半小时以上者；

⑥拒不服从岗位分配，不按时到岗上班者；

⑦因打架斗殴、违法乱纪而致伤者；

⑧因违法而被司法机关羁押者。

当月旷工1个工作日，扣当月收入30%；当月旷工2个工作日扣除当月所有收入；当月旷工达3个工作日（含3个）以上，医院对其作辞退处理。

6、请假规定：

⑴员工因故不能到岗，必须履行请假手续；因故不能及时办理，须电话请示部门主管；转告者无效。

⑵员工请假须填写《员工请假申请单》，经部门负责人签字后交人事科备案。

⑶请假超过3天者，经部门负责人签字后，必须经院长批准、签字。

⑷病假：病假须有当天二级以上医院病假证明书，并附《员工请假申请单》；

⑸事假：事假须提前一天书面申请，原则上一次不超过7天，超过30天者，作为自动离职处理。

⑹婚假：员工可享受带薪婚假10天，晚婚假15天，婚假须提前1个月书面申请，并在结婚登记后3个月内一次休完。

⑺产假：已婚女职工单胎顺产者，给予产假128天。难产者，增加产假15天（必须出具医生的诊断书）；多胞胎生育者，每多生育一个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕流产的，据医院证明，可按规定休产假。妻子分娩，男方职工享受陪护假7天。

⑻丧假：员工的直系亲属（父母、配偶、子女）、岳父母或公婆死亡，给假3天，直系亲属在外地的，给路程假2天；员工本人或配偶的祖父母（外祖父母）死亡给假2天。

⑼婚假和产假包括周末假日和法定节假日。

⑽其他：调休须经部门负责人同意，连续3天（含3天）以上须院长批准。

7、休假待遇：

⑴病假当日不扣发基本工资、奖金和补贴；次日至10天者不扣发基本工资，按天扣发奖金和补贴；10天以上、30天以下者只发基本工资的70%，奖金、补贴全扣；一年累计3个月者，扣除当年年终奖。

⑵事假按天扣发基本工资、奖金和补贴；超过3天者扣除当月奖金和补贴；一年累计10天者，扣除当年年终奖。

⑶婚假、产假、丧假不扣基本工资。

⑷每个月连续休假15天及其以上者（不含婚假）扣除当月奖金，年终奖按实际月数发放。

⑸医院员工工作满1年可享受每年带薪休假5天，工作满10年，每年可带薪休假10天，工作满15年以上，每年可带薪休假15天。

二、加班、夜班、全勤奖规定：

1、医院每周工作日五天，周六、周日如加班，每天给予加班费。

2、医院给予加班费后，除春节加班外，不再补休。

3、法定节假日上班计加班，给予加班费。

4、值夜班给予夜班费。

5、全勤奖每月发放100元，以考勤打卡为准。每月累计迟到或早退达到2次者（含2次），扣除当月全勤奖金100元。

三、奖惩规定

1、奖励：

⑴物质奖励：发放奖金、晋升工资。

⑵精神奖励：嘉奖、记功。

2、奖励标准：

⑴嘉奖一次，奖励200元。

⑵记功一次，奖励500元。

⑶记大功一次，奖励1000元。

⑷由院长决定晋升工资。

3、有下列行为之一者，给予嘉奖：

⑴工作兢兢业业，成绩优异者；

⑵有重大创新，为医院创造效益者；

⑶为医院挽回损失者；

⑷检举和阻止他人侵害医院利益者；

⑸其他应给予嘉奖者。

4、处罚：

⑴处罚的原则：实事求是，公正合理，惩前毖后，治病救人。

⑵处罚的目的：加强管理，规范行为，杜绝不良作风。

⑶处罚的种类：警告，记过，记大过，降级，辞退。

⑷处罚的形式：行政处罚和经济处罚相结合。

5、处罚的标准：

（1）警告一次，罚款200元；

（2）记过一次，罚款500元；

（3）记大过一次，罚款1000元。

6、凡有下列行为之一者予以处罚：

（1）行为不良，有损医院名誉及信用者；

（2）违反操作规程，造成损坏或发生事故者；

（3）工作失误，导致医院重大损失者；

（4）严重违反考勤制度者；

（5）非法侵占、挪用公物、公款，损公肥私者；

（6）在工作期间赌博或上网娱乐者。

第8条  医院打卡考勤规定

一、工作时间：每周工作五天。每天8小时，正常时间为上午8：00到下午17：00或17：30。因工作需要部门执行其他班次的员工，工作时间另行规定。

二、打卡：员工每天上班、下班，均需打卡（共计每日2次）。因特殊情况未打卡的员工，需要其直接上级把员工漏掉打卡的时间书面报给人事科，人事科给予补签。

三、公出：一个工作日内及以上的公出需事前得到部门领导批准，并到人事科登记。

四、请假：任何类别的假期都需部门领导事前批准，并把假条交到人事科登记。如有紧急情况，不能事先请假，应在两小时以内电话通知本部门负责人和人事科并在上班当日补办手续，否则以旷工计。

五、迟到、早退和旷工的奖惩制度：

1、全勤奖：每月100元，以考勤卡为准。每月累计迟到或早退达到2次者（含2次），扣除当月全勤奖金100元。

2、细则：①上班8：01-8：30到达者，视为迟到，扣除10元钱；8：31及以后到达者，按旷工半天计算。②下班时间前15分钟内离开工作岗位者，视为早退，扣除10元钱；15分钟以上者，按半天旷工计算。

第9条 秘密保守

1、医院一切未经公开披露的业务信息、财务资料、人事信息、招投标资料、合同文件、客户资料、调研和统计信息、技术文件（含设计方案等）、企划营销方案、管理文件、会议内容等，均属医院秘密，员工有保守该秘密的义务。当不确定某些具体内容是否为医院秘密时，应由医院或医院指定的部门鉴定其性质。

2、员工薪酬属于个人隐私，任何员工不得公开或私下询问、议论。掌握此信息的员工，不得以任何方式泄露。

3、员工接受外部邀请进行演讲、交流或授课，应经部门领导同意后，报职能部门负责人和分管院领导批准，并就可能涉及的有关医院业务的重要内容征求职能部门负责人意见。

4、员工应对各种非公开性工作进行密码保密，不得对外提供和泄露。严禁盗用他人密码。

5、不管是否属于自己负责的工作，对于被规定为医院内容情报或对于保密的相关情报，员工在合同期内及合同终止后，均不得泄露。

第10条  教育

1、为提高员工的知识水准和技能，医院可以对员工进行教育培训。

2、员工必须接受前款规定的教育培训。

第11条  教育培训费

1、接受进修培训的员工，须和医院另行签订工作年限（服务期）的合同。

2、员工接受医院的委派，到国内外进修培训后，医院可以根据医院负担的费用（费用标准由医院制定、调整）适当延长员工劳动合同的时间。员工有继续履行本合同规定的义务，医院不再要求员工继续履行合同的除外。

3、员工在本条第1款所述进修培训合同履行期间（服务期）提出辞职，或是因员工自身原因而被医院解雇的，员工应当按照双方签订的有关服务期合同的规定承担违约责任。

4、因进修培训而延长合同履行期间，员工在服务期内离职的，根据员工实际延长期的工作时间递减计算员工应向医院支付的违约金。但非因员工原因由医院主动提出解除合同或者不要求员工继续履行的情况下，不受此款限制。

第12条  辞职

1、员工希望解除劳动合同时，应提前30天提交书面申请。在试用期内的，需提前3天书面通知医院。

2、有下列情况之一的，员工可以书面通知医院解除劳动合同：

（1）医院以暴力威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动的。

（2）医院未按照劳动合同的规定支付工资，或者未提供劳动合同规定的劳动条件。

（3）法律法规规定的其他情形。

第13条 劳动合同的终止

员工符合下列情况之一的，劳动合同即行终止：

（1）劳动合同期满的；

（2）劳动者开始依法享受基本养老保险待遇的；

（3）劳动者死亡，或者被人民法院宣告死亡或者宣告失踪的；

（4）用人单位被依法宣告破产的；

（5）用人单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者用人单位决定提前解散的；

（6）法律、行政法规规定的其他情形。

第14条   工作交接

1、离职时，必须填写工作交接书，签名盖章后提交给所属部门管理人员并获得批准。

2、离职时，必须遵照所属部门领导的安排，向接任者进行工作交接。

3、员工离职时，应立即归还从医院借用的物品（办公用品、工作服、胸牌等）以及钱财等。

4、前3项交接任务未完成之前，即使离职后也负有同样的义务，员工懈怠工作交接的，医院有权对其进行追偿。

 

进修医师管理制度

一、进修医师资格：

    凡来我院进修者须有本科及以上学历，在二级及以上医疗机构从事眼科及其相关专业工作满三年。医技科室（激光室、特诊室等）原则上不接受进修医师（特殊情况需院长审批）。

二、进修时间：

    3个月以内者，只做参观学习管理，我院不予出具进修结业鉴定。3个月以上者，进修结束时医院根据进修期间表现出具结业鉴定及结业证书。

三、申请程序：

进修医师来我院进修前，应填写医务人员进修申请表，并连同本人身份证复印件、学历及学位证复印件、医师资格证复印件、执业医师证复印件等一并交至我院人事科。经讨论通过后，我院向进修医师（或单位）出具进修通知书。

进修医师来院报到当天，需通过医院的入院考核方可办理进修手续，对于考核未通过的进修医师，医院不予接受进修。

四、收费标准：

1、进修费：600元/人/月。

2、住宿费：医院原则上不解决进修人员住宿问题，如进修人员确有需要，应在进修前向医院人事科提出申请，人事科与总务科协调后将结果回复给进修人员。

3、补充说明：进修人员进修期间遵守医院规章制度、按时完成学习任务，无违章及差错行为，医院将给予餐费补助（12元/人/餐）发放到餐卡中。

五、进修人员安排：

    由医务科根据进修人员的申请安排组织入科学习，任何科室和个人不得自行接受进修医师来本院进修。进修时间3个月以上者，原则上可进修轮转两个专业科室。进修时间为3个月以内者，只安排进修一个专业科室，中途不予转科。

六、进修人员在接到《进修通知书》后，必须在规定的时间来院报到，如因个人原因不能按时报到者，应事先请假，请假不得超过一周，否则视为自动放弃进修资格。

七、进修人员报到时，需到财务科交纳进修费、住宿费，持收费单到总务科领取工作服，由总务科负责安排住宿。

八、进修医师的带教及管理由进修专业科室主任或指定人员负责，进修人员应学习本院各项规章制度，方可进入临床学习。

九、进修人员应严格遵守我院各项规章制度，遵守本院《进修医师管理规定》。对专业基础差或不宜在我院进修学习或不服从科室安排者，将取消进修资格退回原单位。

十、进修结束后，其本人应提交进修学习总结，交科室主任对其进修学习情况进行鉴定及出科考试，并由人事科存留其考试成绩。医务科根据科室鉴定出具进修医师进修结业鉴定，人事科对结业考核合格者发放结业证书。

十一、进修医师离院前，要至各部门清点物品后方可离院。

 

员工仪容仪表及着装规定

一、目的：

    为了规范员工仪容仪表及着装，保持医院良好的形象。

二、适用范围：

    适用于南京医科大学眼科医院全体员工（含实习人员、进修人员、工勤人员）工作时间内。

三、具体规定：

1、仪容仪表规范

（1）发型：员工上班期间应保持头发干净并梳理整齐。男员工发不过耳，不得留胡须；女员工刘海不过眉毛，长发应扎起，不得披头散发，不得染过于夸张的颜色（如纯红、金色、蓝色、绿色等）。

（2）化妆：女员工可化淡妆上岗，不得浓妆艳抹。

（3）首饰：员工不得戴耳坠、长项链、手镯、手链、脚链等夸张首饰，手术室人员不得佩戴任何首饰，医护人员不得佩戴戒指。

（4）员工必须经常剪指甲，指甲内不能藏污垢，不准留长指甲（指甲留白不超过 2mm），不得涂彩色指甲。

2、着装要求：

（1）员工上班应按专业工作性质穿相应工作服。工作服应保持干净、平整、无破损，衣扣应全部扣好。护理人员应带护士帽，长发应挽起并佩戴统一头花。

（2）工作服内的上衣衣领、连帽不得翻出工作服外，夏装短袖工作服内不得套穿长袖衫。

（3）女职工不得穿超短裙、热裤、低胸衫、彩色丝袜，下装应过膝且至少长于工作服下边缘 5 公分。

（4）男职工不得穿背心、短裤，不得光上身穿工作服。

（5）提倡穿皮鞋、正装鞋，护理人员应穿护士鞋。禁止穿拖鞋、凉拖，鞋面应保持干净、无破损。女员工高跟鞋跟不得超过 7 公分，行走时鞋跟与地面不得发出过大声响。夏天不得光脚穿凉鞋，不得外露脚趾。

（6）不得穿工作服进入医院餐厅或出入其他公共场所。

（7）遇医院有重大活动、会议时，男员工工作服内应穿衬衣并佩戴深色领带，员工具体着装标准依活动具体要求为准。

3、工牌配戴要求：

（1）工作时间内员工应佩戴工牌上岗，工牌佩戴要端正，并保持表面干净，不可涂改、遮挡，不可吊坠或粘贴它物。

（2）工牌应佩戴于工作服胸前，别在上口袋上边沿外侧（内侧可插笔）。

（3）胸牌如有遗失或损坏，应立即到医院人事科办理胸牌补发或维修，工牌补发每个50元。

四、附则：

（1）员工应严格按照本规定着装，并相互提醒监督，各科室负责人应加强监管，督促本科室员工遵守本规定。

（2）人事科将不定期抽查，发现违反者，每次扣罚违反者本人 20 元，扣罚违反者所在科室负责人 20 元。同时，人事科接受本院员工及患者关于员工违反本规定的举报。

（3）本规定自颁布之日起执行，其修改和解释权归人事科。

 

员工岗前培训制度

医院新招录职工上岗前，卫生技术人员轮岗、转岗前均需接受一定时间的岗前培训教育，以提升工作技能，更快的适应新的工作岗位。为规范员工岗前培训工作，特制订本制度。

节 新员工岗前培训制度

一、总则

    医院新招录员工必须经过一定时间的岗前教育培训，以深入了解医院历史、文化和各项规章制度，提高工作能力和工作信心，培养团队协作精神，尽快适应新工作、新环境，胜任未来工作，将自己的价值取向融入医院发展当中。新员工岗前培训考核合格后方可上岗，不合格者须补课，补课后仍不合格者医院不予聘用。

二、培训内容

    对新员工的岗前培训一般为二级培训，即医院级岗前培训与部门级岗前培训。

(一) 医院级岗前培训

    医院级岗前培训主要包括以下几个方面的内容：

    1、医院文化。包括医院发展历史、医院概况、组织机构、医院的业务和特色、医院的理念文化、目标定位与价值观念等。

2、医院工作人员职业道德及礼仪教育和以病人为中心的服务理念教育，医患纠纷的应对与处理等。

3、医院管理制度。主要包括人事管理制度、财物管理制度、后勤管理制度、科研制度等。

    4、职工安全教育。包括安全制度和程序，突发事件的应急预案，消防设施的正确使用，等等。

5、院感教育。主要包括院内感染预防和处理，消毒规范，医疗废物处理等。

6、医疗常识教育。主要包括医保政策，医疗文书的书写规范，眼科常见病和常用药品等。

(二)部门级岗前培训

    1、部门级岗前培训由新员工所在部门负责人组织实施，可以采用岗位实践、专题培训、建立导师制等多种形式。培训完成后，新员工所在部门应对培训进行考核，对新员工工作能力进行评价。

    2、部门级岗前培训的内容，由各部门结合新职工所在岗位的特点自行组织安排，但必须具备下列三项：

   （1）科室规章制度和岗位职责介绍；

   （2）基础知识和专业技能教育培训；

   （3）实际操作技术培训

三、培训要求

    (一)医院级新职工岗前培训定于每年7月份由人事科统一组织，参加人员范围为上一年度新职工岗前培训后，至本年度培训前入职的所有职工（含实习生和进修人员）。

    (二)部门级新职工岗前培训应在新职工入职之初由所在部门安排时间进行。同时，应对新职工进行医院基本规章制度教育。

   （三）新员工培训完毕，将其培训成绩记录在案。院级岗前培训的资料应保存在人事科。

   （四）各部门应配合人事科对新员工的培训工作。凡涉及介绍本部门职责、功能的，均应认真准备、准时到岗。

   （五）培训考评

    1、理论考试和技能考核的方法相结合进行考评。

    2、每名参加培训人员均应写一篇学习心得。

    3、培训考评结果作为正式聘用的依据之一，对在培训中表现极差的，医院可以予以辞退。

第二节 卫生技术人员轮岗、转岗前培训制度

    卫生技术人员在一定范围内轮岗、转岗是增加其实践经验、增强应对处理复杂专业技术问题能力的重要环节，也是医院统筹调配卫生技术人力资源的需要。为使我院卫生技术人员顺利实现轮岗、转岗，胜任岗位要求，特制订本制度。

一、医院要对轮岗、转岗的职工进行岗前培训教育（以下简称“岗前培训”），培训时间不得少于一周。

二、岗前培训教育主要内容包括：法律法规教育，医学伦理与职业道德教育，岗位职责培训，科室工作制度，技术操作常规，医疗安全教育，医学文件(病历)书写的基本规范与质量标准，院感及应急预案培训，消防安全知识与技能培训等有关内容。

三、岗前培训要经科室考核合格者方可上岗。

四、岗前教育集中培训应当与专业技术培训教育结合起来，并在入岗前作出评价。

五、对所有职工的培训，都要强调从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论和实践能力。

    本制度自下发之日起执行，相关解释工作由医院人事科负责。

 


医德医风、服务质量考核及奖惩

一、奖励

1、奖励标准：

⑴嘉奖一次，奖励200元；

⑵记功一次，奖励500元；

⑶记大功一次，奖励1000元。

2、有下列行为之一者，给予嘉奖，酌情发放奖金：

⑴工作兢兢业业，成绩优异者；

⑵拒收红包、受到患者及家属表扬者；

⑶有重大创新，为医院创造效益者；

⑷为医院挽回损失者；

⑸检举和阻止他人侵害医院利益者；

⑹其他应给予嘉奖者。

二、惩罚

1、病人对医疗服务态度及质量投诉，一经查实，次扣50元，第二次扣100元，第三次扣150元，必要时作进一步处罚！

2、病历及处方管理：

院内检查时，一例乙级病历扣200元，一例丙级病历扣500元。院内检查门诊病历与门诊处方，一例不合格门诊病历或不合格门诊处方，次扣50元，第二次扣100元，第三次扣150元。如情节特别严重并造成恶劣影响的，扣1000-3000元不等。必要时作进一步处罚！

卫生主管部门组织的质量检查工作中发现一例乙级病历扣500元，一例丙级病历扣1000元，一例不合格门诊病历扣100元，一例不合格门诊处方扣100元。

以上考核数据由医务科提供。

3、每月各科对科室成员进行考核，考核在70～80分者，扣当月奖金10%；考核在60～70分者，扣当月奖金20%。必要时作进一步处罚！

 


人员紧急替代制度

    为保障医院工作人员被紧急抽调，或当班人员突发紧急状况无法坚持工作，而导致人员不足、岗位空缺状况下，仍然能够顺利地完成各项工作任务，使医院业务有序开展，特制定本制度。

一、紧急替代整体原则

    当医院工作人员被紧急抽调，或当班人员突发紧急状况无法坚持工作，而导致人员不足、岗位空缺时，应先启动科室层面紧急替代。科室层面无法解决时，立即启动医院层面紧急替代。替代人员应具备替代岗位要求的相关技能，接受过相关培训并取得上岗资质。被替代人员原则上应待替代人员到位，工作交接完成后方可离开。

二、科室层面紧急替代

    各科室应按照以下基本原则制定本科室紧急替代制度，留存紧急替代人员联系方式。

（一）门诊、医技人员紧急替代

    1、门诊医师如遇特殊情况不能出诊，本人应立即通知本科室主任及门诊部，安排其他具备资格的医师代替出诊；

    2、医技科室当班人员如遇特殊情况不能正常工作，本人应立即通知本科室主任，安排其他人员顶岗；

（二）病房人员紧急替代

    1、白班医师。当班工作人员因紧急情况不能坚持完成工作时，由其同级或下一级医师协助或替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，需向科主任报告，请求派相应的人员替代。科室内部无法解决的，应报告医务科予以协调解决。

    2、夜间及节假日值班医师。各科室必须安排上级医师二线值班或听班。当班人员因紧急情况不能坚持完成工作时，应立即联系本科室二线值班人员或听班人员到院接替工作，并报告科室主任。科室内部无法解决的，应报告医院行政总值班，由行政总值班予以协调解决。

    3、护理人员。当班护士因紧急情况不能坚持完成工作时，应立即报告本病区护士长，安排具备相应资质的其他护士接替工作。本病区无法解决的，应立即报告护理部，由护理部予以协调解决。

（三）手术人员紧急替代

    1、手术医师。各临床科室应结合本科室人员手术资质情况，制订术者替代方案。手术中若发生手术医师，尤其是术者因某些紧急情况不能坚持完成手术时，由具备该手术资质的同级或下一级医师（助手）替代其完成手术；若后者没有资质完成该手术，应立即向其所在科室主任报告，请求派具备相应资质的医师上台。必要时报告医务科和院领导协调解决。

    2、手术护士。手术室应结合本科室人员手术护理资质情况，制订手术护理人员替代方案。手术中若发生手术护士因某些紧急情况不能坚持完成工作时，应立即报告手术室护士长，由护士长安排具备该手术护理资质的其他护士替代其完成。必要时报告护理部协调解决。

（四）行政、后勤人员紧急替代

    1、行政、后勤人员因紧急情况不能坚持完成工作时，应立即报告本科室负责人，由科室负责人安排科内其他工作人员进行替代。本科室无法解决的，报告分管院领导协调解决。

    2、夜间及节假日行政总值班、后勤值班人员因紧急情况无法继续值班时，应立即报告所在科室负责人，由科室负责人安排科内其他工作人员到院值班。所在科室无法解决的，报告院办主任进行协调解决。已到交班时间但接班人员未到岗，交班人员不能擅自离岗。

三、医院层面紧急替代

    当科室层面紧急替代无法满足需要时，科室主任、护士长应立即向相应分管部门报告，请求启动医院层面紧急替代。临床科室，由医务科、门诊部紧急协调；医技科室，由门诊部紧急协调；护理科室，由护理部紧急协调；行政、后勤科室，根据隶属关系提交分管院领导紧急协调。需长期配备人员解决的，可提出增人计划，人事部根据医院整体安排统一配置。

 

职工离职管理办法

    为规范职工离职管理工作，明确双方权利义务，方便职工离职手续办理，提高工作效率，保障职工相关权益，特对原职工离职管理办法进行修订。

    一、职工向单位提出辞职或劳动合同到期不再续签的，根据《劳动合同法》等相关规定，应至少提前30天（试用期内提前3个工作日）向人事科递交经本人签名的书面材料（以下简称辞职信），以说明离职意向。

    二、人事科接到职工辞职信后，分管院长、院长阅批。

    三、离职手续的办理

    经院长审批通过后，职工所在部门可根据科室工作安排，陆续安排工作交接直到劳动合同解除之日（自递交辞职信后 30 天）。在此期间，双方劳动合同依然有效，职工必须遵守单位各项规章制度，按时到岗工作，不得再请休任何假期，否则需承担违约责任，向医院支付一个月的工资和奖金作为补偿。

    （一）离职期限到期后，未完成工作交接的，应按照单位要求继续交接。本条所载的时间不属职工出勤，单位不计发任何报酬。

    （二）离职期限到期，科室工作交接完毕后，离职人员应持离职人员各部门确认表，由所列科室负责人审核物资交接情况并签字。所列科室全部签字并经院领导批准后，交人事科备案，方可办理后续离职手续。

    （三）职工未完成工作交接，或未按照约定时间离职的，单位有权不予办理离职手续，并扣留相关证件。

    （四）在单位集体户落户的职工办理离职手续，应与医院人事科签署《离职人员集体户口委托挂靠协议书》。

    （五）职工在职期间的违纪行为、医院内外未解决的纠纷和其他未处理完结的事项，应一次性处理完毕后方可办理离职手续。

    四、所有离职手续办理完毕后，医院人事科可为离职人员出具《解除劳动合同证明书》，并办理社会保险、公积金、档案等转移工作。

    五、自办结离职手续之日起三个月内，离职人员本人应到我单位办理人事档案关系、社会保险关系、户口关系（落户我院集体户的）、党组织关系（党员）以及执业医（护、药、技）师等关系的转出。逾期不办理的，单位日后不再配合办理相关转移手续。

    （一）已落实就业单位的，应将以上所载各类关系转出到新单位；

    （二）未落实就业单位的，应将人事关系办理个人代理后转出，户口、党组织关系转移至原户籍所在地。

    六、本办法自发布之日起执行。未尽事宜由人事科报院长办公会讨论确定。

 

年度考核工作实施方案

    依据我院考核工作有关精神，结合我院实际情况，本着加大量化指标、反映实际情况、简化考核程序的原则，制订本方案。

一、考核委员会

    考核委员会由院长、副院长、部分科室主任组成。年度考核工作在院长的领导下，由年度考核委员会全面负责。考核委员会主任由院长兼任，副主任由分管副院长兼任。年度考核日常事务性工作由院人事科负责。

二、考核程序

1、考核委员会下发关于年终考核准备工作的通知。

2、医院组织全院员工进行年终理论考试，试题中院情部分由考核委员会拟定，各分管副院将各自分管的部门人员试题拟定后交考核委员会统一出试卷。

3、各科室向考核委员会报送科内考核成绩。

4、中层人员述职考核，各部门按人员类别分片区述职考核。

5、考核委员会统计考核结果

6、讨论考核其他相关事项

7、召开年终总结大会，公布考核结果

三、考核方法

    参加年度考核所有人员需认真填写《年度考核表》，并交院人事科存档。

1、医院中层人员述职考核

    包括医院副院长，各部门主任、副主任，护理科室护士长、副护士长。考核采取直接述职考评的方式进行。被考核人总结今年工作开展情况、科室存在的问题，以及明年的工作重心和计划。其他参与考评的人员根据述职情况，结合述职人日常表现从道德品行、工作能力、工作业绩、科室建设、劳动纪律等方面进行测评打分。考核结果除作为年度考核评定等次依据外，另作为行政职务续聘依据。

2、其他人员考核

    其他人员按人员类别分片区进行述职考核，考核形式与中层人员相同，所在科室组织考核，分管副院长主持，考核后将考核结果报人事科。

四、考核等次的确定

考核等次分为优秀、合格、不合格。年度各片区优秀指标由考核委员会研究决定。

五、组织管理

1、年度考核工作在院长的领导下，由考核委员会全面负责。考核日常事务性工作由院人事科负责，各相关科室给予协助配合。

2、院人事科汇总考核结果递交考核委员会。

3、考核委员会对考核等次意见进行审核评议，并进行无记名投票初选出建议优秀等次和不合格等次人员，报院领导审批。

4、院领导审批确定优秀等次和不合格等次人员。

5、公布考核结果。

    被考核人如对考核结果有异议，要在考核结果公布之日起 3 日内以书面形式向考核委员会申请复议，考核委员会在 3 日内提出复议意见通知本人，并做出维持或改变原等次的决定。

六、考核结果的使用

1、年度考核被确定为合格及以上等次的人员，来年可按照有关规定晋升工资档次；不合格等次人员工资档次不得晋升。

2、专业技术人员、有行政职务人员年度考核被确定为合格及以上等次的，具有续聘资格；被确定为不合格等次的，予以低聘或解聘。

3、年度考核被确定为不合格等次的，不晋升职务或职称，根据具体情况予以批评教育、降职或降级、调整工作岗位等处理，情节严重的及不服从单位安排的予以辞退。

4、连续两年考核成绩不合格的，及累计 3 次不合格的，单位可予以辞退。

 

人员外出培训管理规定

    为不断提高我院员工的工作能力，改善员工队伍的知识结构，提高员工的专业知识水平，结合单位实际需要，特制定本规定。

一、外出培训原则

    员工参加外出培训以不影响本职工作为前提，遵循培训与工作需要相结合、讲求实效的原则。

二、外出培训范围

    本院的正式职工

三、外出培训的界定

    1、外出参加与本职工作相关的资格培训及考试。

    2、外出参加提高本职工作相关的知识和技能的会议。

    3、外派到其他国家、地区及单位进一步提高、拓展专业水平和能力。

    4、其它单位认为必要的外出学习。

    备注：行政主管部门指令性的会议不包括在内。

四、外出培训程序

    1、申请人填写《培训申请表》，提前 2 周报所在科室、主管部门、分管院长、院长审批。

    2、培训申请审批通过后，报人事科备案，并签订培训协议。

    3、培训结束后如有针对培训内容的考试，必须考试合格后单位才能报销培训的各项费用，如未通过考试，培训的各项费用自理。

    4、外出培训结束后，参加培训人员应做详细的培训工作总结，并在回院后两周内将培训总结交院人事部备案。

五、培训期间的待遇

    1、与单位正式签订培训协议的人员，培训期间按照正常出勤享受单位的工资及各项福利待遇。

    2、到市外参加培训，相关费用按照医院差旅费管理规定执行。

六、本规定自下发之日起执行。由医院人事科负责相关解释。

 

 

财务科

医院财务管理制度

为了加强我院财务管理，规范医院财务行为，建立财务正常秩序，提高资金使用效益，促进事业发展，根据卫生部、财政部制订的《医院财务制度》《医院会计制度》，结合我院情况拟订本制度。

章  总则

条  医院财务管理的主要任务是：合理编制医院预算，如实反映财务状况；依法组织收入，努力节约支出；建立健全内部财务管理制度，加强经济核算，提高资金使用效益；对医院经济活动进行财务控制和监督。

第二条  医院财务管理的基本原则是执行国家有关法律、法规和财务规章制度；坚持厉行节约，勤俭办事业，制止奢侈浪费的方针；在以社会效益为主的原则下讲求经济效益。

第三条  财务管理体制实行统一领导，集中管理。全院的财务活动在院长及总会计师领导下，由财务科统一管理，坚持"一支笔"审批制度。

第四条  财务人员应遵守职业道德，爱岗敬业、诚实守信、廉洁自律、忠于职守、坚持原则、强化服务。财务科严格执行各项财务规章制度，健全内部控制等制度，接受上级财务部门业务上监督指导。

第二章  预算管理

条  医院预算管理原则：坚持以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证的原则。

1、加强预算管理，本院所有收支、各项资金，都要纳入预算管理，全面反映经济活动。

2、严格执行审批后的预算,核定的经费指标，不得任意突破，有特殊情况需追加经费，必须请示报批。

3、必须按政策规定执行收费标准，通过扩大为社会服务，努力增加收入。一切开支必须贯彻勤俭节约的原则，执行各项标准、制度，压缩非业务性开支。

4、合理分配资金。各项事业要统筹兼顾，要保证医院发展项目。

5、正确划清资金渠道，对专项拨款，必须专款专用。

第二条  医院预算编制

1、逐步采用零基预算编制方法，不得编制赤字预算。

2、参考以前年度预算执行情况，根据预算年度收入的增减因素和措施，编制收入预算；根据事业发展需要、业务活动需要和财力可能，编制支出预算。

第三章  收入管理

条  收入管理原则：集中管理收入，收入款项全部收交财务科管理。充分挖掘和利用现有人力、设备和技术条件的潜力，扩大服务项目，增加业务收入。

第二条  严格执行物价政策，建立健全收费管理制度。

1、新开展的医疗服务项目，须测算成本，经物价部门批准后才能执行新收费标准。

2、加强收费票据管理，各项收费收据、票证统一由财务科管理，服务收费必须使用有关部门监制专用收费票据。

3、加强挂号、门诊、住院、药品及各种收费管理，收入凭证由财务科管理，坚持统一保管，领发登记、销号、核对制度，各业务收入及时上交入账，做到账、款、凭证三相符。

第三条  按经济内容分别核算医疗收入、药品收入、其他收入，所得收入均上交财务。

第四章  支出成本费用管理

条  支出管理原则

1、必须严格按照批准的预算，计划开支，建立健全必要的审批制度和手续。

2、必须严格执行国家规定的财政、财务制度和开支标准及开支范围。

3、购置大型贵重仪器设备和大型修缮必须按批准项目、合法合规程序执行。

4、严格按经济内容单独核算各类支出。

第二条  支出管理方法

1、统一领导。在院长领导下，实行"一支笔"审批，由财务科安排掌握使用。

2、分级归口管理。按职能部门分级归口使用，并和任务、经费、管理制度相配套。

第三条  加强成本核算，初步摸索"二级考核，一级分配"的经济管理模式。

第四条  属于全院日常公共支出，应加大管理力度，按职能分工，把好节支关键，如：水、电、气、电话、邮费等。

（1）全院职工应树立新的节约意识，发扬以院为家，爱护公用设施，勤俭节约的精神。

（2）职能部门要健全管理制度。如：岗位责任制、巡回检查制、定期检修制，管理燃气、水、电，以减少跑、冒、滴、漏，防止大型设施意外损坏及物品的流失损坏。

第五条  基建和大型维修工程项目实行招投标制，加强对投标单位及开标单位的审查。把好工程预算、工期、质量、验收环节。对于计划外工程及增项应及时请示，追加预算。

第六条  各科室对外签订有关经济合同、协议，通过各级主管领导，经财务审核备案。

第五章 财产物资管理

条  财产物资（包括：固定资产，低值易耗品、卫生材料、其他材料、药品、专用物资、零配件等）实行统一领导、归口负责、计划供应、定额、定量核算的原则。物资部门本着既保证需要又防止积压浪费或损失的精神，建立健全管理制度。

第二条  财产物资管理配备专职兼职会计，建账、核算、报账，和财务科密切合作，明确分工，严格手续，及时出入库，定期对账，做到账账相符、账实相符。

l、固定资产包括房屋、建筑物类、贵重仪器设备、一般专业设备、家俱、被服装具、交通工具、图书、其他设备等。全院所有财产必须归口职能部门管理，即：购买、调拨、赠送、自制、更新、报废、变卖、修理、都要办理手续。责任到人、坚持总账、明细账、卡片、实物相符、季度对账、年度盘点制度。

2、低值易耗品按不同类别，归口管理，分别采用定额管理、定量控制、定期核销、以旧换新等方式，严格限制购生活用品，加强修旧利废管理。

3、材料管理按照"计划采购、定量定额供应"的办法，建立储备定额、消耗定额、周转金制度。材料发出按经费渠道、使用单位、分类出库，月末报账，坚持账账、账实相符。

第三条  药品管理严格执行国家"药品管理办法"和公疗有关制度，实行全面管理、统计、“实耗实销”的办法，按核定的药品周转金组织药品储备。

1、药品的购进、领用，坚持入、出库手续，盘盈盘亏及时查明原因，分清责任，逐级上报。

2、药品的计价、调价按医药公司通知及时办理，药库、药房药品按零售价先入库，后领用。

3、对药库、药房的药品进出、增减变化及时记账核算，正确计算每日处方汇总。月末报账，按时对账，做到账账、账实相符。

 

会计基础工作规范

为加强会计基础工作的管理，提高会计人员素质，实现会计基础工作规范化、科学化，根据财政部《会计基础工作规范化管理办法》、《会计基础工作规范》和省财政厅《江苏省会计基础工作规范化管理实施办法》的有关规定和和学校相关文件精神，现将有关的会计工作规范化管理条例规定如下，

一、会计机构和会计人员

1、根据《会计法》和院会计业务需要设置直属院领导的财务科并配置相应的会计人员。

2、财务科负责人、会计主管人员按《会计法》和有关法律法规规定的程序任免；财务科负责人、会计主管人员应具备相应的基本条件。

3、根据会计业务需要设置会计工作岗位，未取得会计证的人员，不得从事会计工作；会计工作岗位可以一人一岗、一人多岗；会计工作岗位应当岗位分工明确，职责分明，相互牵制。

4、会计人员应当具备必要的专业知识和专业技能，熟悉国家有关法律、法规、制度和国家统一的会计制度，遵守职业道德。

5、会计人员调动或离职，必须与接管人员办理交接手续，并按规定监交。

二、会计核算

1、按照《会计法》和统一的会计制度的规定建立会计帐册，正确设置和使用会计科目，进行会计核算，及时提供合法、真实、准确、完整的会计信息。

2、会计核算应当以实际发生的经济业务为依据，按照规定的会计方法进行处理，保证会计处理方法前后期一致、会计指标口径一致和相互可比。会计核算以人民币为记帐本位币，会计年度自公历一月一日起至十二月三十一日止。

3、会计凭证、会计帐簿、会计报表和其他会计资料的内容和要求必须符合国家统一的会计制度的规定，不得伪造、变造会计凭证和会计帐薄，不得设置帐外帐，不得报送虚假会计报表。

4、记帐凭证的填制必须符合会计制度的规定，填制及时、内容完整、摘要简明扼要、签章齐全。记帐凭证要正确使用会计科目内容，金额与所附原始凭证一致，原始凭证必须符合有关规定和要求，出纳人员对已收、付款后的原始凭证，应加盖现金或银行的收讫、付讫章。

5、总帐、明细帐、日记帐、帐簿记录的核对做到帐证、帐帐、帐表、帐实相符；各种材料、财产物资、货币资金做到帐证、帐物、帐款相符；债权债务也应帐帐、帐证相符，及时结算。

6、对外报送会计报表应按会计制度的要求或上级主管部门规定的格式要求编制，报表的数字真实，计算准确，内容完整，报送及时，并经院长或会计主管人员签字盖章。

三、财务管理

1、根据国家会计法律、法规、规章制度的规定，结合本单位管理的特点和要求，制定规范化的内部管理制度和办法。建立健全会计管理制度是贯彻执行国家会计法律、法规、规章制度，保证单位会计工作有序进行的重要措施，也是加强会计基础工作的重要手段。

2、单位内部会计管理制度：

（1）建立内部会计管理体制，包括单位领导人对会计工作的领导职责；会计机构及其会计主管人员的职责、权限；会计部门与其他职能部门的关系；会计核算的组织形式等。

（2）建立会计人员岗位责任制度，包括：会计人员工作岗位设置，各会计工作岗位职责和工作标准；各会计工作岗位的人员和具体分工；对各会计工作岗位的考核办法等。

（3）帐务处理程序制度，主要是对会计凭证、帐簿报表等会计核算和基本方法的规定。

（4）内部牵制制度，包括机构分离、职务分离、钱帐分离、帐物分离等，对出纳等岗的职责和限制规定，部门领导要对限制性岗位定期进行检查。

（5）稽核制度：主要是稽核工作的组织形式。稽核工作的职责、权限、工作程序和基本方法。

（6）财产清查制度：建立健全各种材料、固定资产的盘查制度，财产清查范围和管理办法。

（7）财务收支审批制度：确定财务收支审批人员和审批权限，确定财务收支审批程序，明确对违反规定的处理。

（8）财务分析制度：包括财务会计分析的时间、内容、方法以及分析报告的编写要求等。

四、会计电算化管理规定

为了加强对我院的财务管理，实现会计电算化，提高工作效率，根据财政部《会计电算化管理办法》，特制定本规定，主要内容如下：

一、操作人员工作岗位

1、系统管理员：指负责帐务管理系统的管理人员。

2、系统维护人员：指负责系统运行管理和维护的工作人员。

3、数据复核人员：指负责对录入数据和输出数据进行正确性审核的工作人员。

4、数据录入人员：指有权进入帐务系统调用部分功能完成数据录用的人员。

5、其他帐务人员：一般指在单一功能模块中操作的包括出纳和其他帐务处理人员。

二、操作人员的职责和权限

1、系统管理人员

（1）负责根据会计软件的结构功能和医院财务管理要求，建立医院财务管理体系，会计科目的设置必须符合上级财政和卫生管理部门的要求。

（2）监督系统有效、安全、正常地运行，在系统发生故障时，应及时到场，组织有关人员恢复系统的正常运作。

（3）负责计算机输出的帐表、凭证数据正确性和及时性的检查、审核。

（4）负责划定系统内使用人员的操作权限。

（5）负责办理系统各有关资源（包括设备、软件、数据及文档资料等）的更新、修改和调用的报批工作。

（6）负责系统的各种开发文档、数据软盘和各类帐表凭证、资料的备份和存档工作。

（7）做好各类数据、资料、帐表、凭证的安全保管保密工作。

（8）负责系统内各类人员的工作质量的考评工作。

2、系统维护人员

（1）定期检查软硬件设备的运行情况。

（2）负责系统运行软硬件的故障清除工作。

（3）负责系统的安装和调试工作。

（4）按规定的程序对软件实施的完善性、适应性和正确性进行维护。

（5）系统维护人员应定期对杀毒软件进行升级，并检测和消除病毒。

3、数据复核人员

（1）负责输入数据凭证的审核工作，包括各类代码的合法性、摘要的规范性和数据的正确性。

（2）负责输出数据正确性的审核工作。

（3）对不符实、不合帐、不完整、不规范的凭证退还各有关人员更正、补齐后再行审核。

（4）对于不符合要求的凭证和不正确的输出的帐表数据，不予签章确认。

（5）数据复核员不得进行相关数据的录入，复核时发现凭证录入错误，必须通知数据录入人员进行修改，数据审核员不得进行己录入数据的修改操作，待数据操作录入员修正录入数据后再进行复核签字操作。

（6）中途离岗时应退出操作状态。

4、数据录入人员

（1）检查会计原始数据的审批手续，核对会计原始数据是否准确和完整，严格按照原始数据录入，录入完毕进行自检核对。

（2）严格按照系统操作说明进行操作，负责系统日常维护操作。在系统发生故障时，应及时在场，监督有关人员恢复系统的正常。

（3）每次数据录入以后，应及时做好数据保存工作。

（4）当天的日记帐数据要做到当天登录，登录后及时打印出当天的记帐凭证和有关帐表，做到当天帐当天清。

（5）操作过程中发现问题，应记录故障情况并及时向系统管理员报告，并做好故障记录及上机记录等事项。

（6）中途离岗应退出操作状态。

5、其他帐务人员按照设定的权限和程序要求操作，中途离岗时应退出操作状态。

三、上机操作记录制度

1、工作人员要真实填写操作记录，发现问题不登记者，按医院综合目标考核的有关规定处理。

2、系统管理员在维护过程中发现的异常现象和处理方法、处理结果都应有所记载，对于重大运行故障，除按规定登记外还须另填写故障报告单。

3、为保证会计数据的安全，无关人员不允许操作会计电算化网络所用的计算机。

4、重大维护操作记录纳入会计档案管理范围内。

四、会计数据的复核和管理

1、原始凭证的审核：财务部门收到业务人员编制的原始凭证后首先由稽核人员审核业务发生的真实性和正确性，确认无误后再审查原始凭证摘要的规范性、清晰性，数量单价及金额的合法性、准确性，后经稽核人员和出纳人员共同确认无误后方可办理报销业务。

2、记帐凭证的复核：数据录入人员录入凭证后，由数据复核人员对录入凭证进行复核。即复核凭证摘要的规范性，复核凭证分录和数据的合法性和准确性。复核后的凭证必须打印输出，并经有关人员（制单人、出纳、审核等）确认签字后方可进行帐务操作处理。

3、会计帐簿数据的复核：由于凭证录入错误而导致会计帐簿数据的错误，只能通过凭证更正方法进行数据的修正，不得通过系统操作给予修正。

五、硬件维护管理制度

1、严格遵守计算机操作规程。上班时，系统管理员依次打开UPS、服务器、打印机，检查网络系统运作是否正常，每个终端机的启用必须依次打开电源开关、显示器和主机。下班时，按开机的逆程序操作关机。

2、保持计算机外设的清洁，不得将茶水饮料随意放在计算机设备附近。

3、系统维护人员负责定期对设备检测维护，并及时做好设备情况记录。

4、未经财务负责人批准，其他人员不得操作服务器。

5、系统设备为医院会计电算化工作所专用，任何人员不得擅自变动计算机系统硬件结构，不得将其用于玩游戏、个人事务和对外服务。

6、保护系统不受计算机病毒破坏，安装软件或使用外来磁盘、光盘时，必须经系统管理员进行病毒检测。

五、会计档案管理规定

会计档案是医院重要档案组成部分，必须遵守国家和上级会计档案管理办法的规定，我院具体执行细则如下：

1、会计档案按年度整理、归类、装订、登记归档。

（1）会计档案具体保存资料：

会计凭证：原始凭证，记账凭证。

会计账簿：现金日记账、银行日记账、总账、明细分类账、辅助账。

会计报表：月报、季报、决算、预算。

各类收据：门诊、住院、财务收据存根。

财务有关文件：上级有关文件、规定、通知、有关批复、请示、各项规章、制度、办法等。其他：会计移交清册、会计档案保管清册、会计档案销毁清册。

（2）专人负责定期整理，编制目录，分类归档，经常检查，妥善保管，不得丢失损坏，登记保存会计档案保管清册。

2、会计档案的调阅手续制度

（1）院内人员调阅会计档案属业务性质经财务科同意；属于专案性质经院领导同意。

（2）外单位人员调阅会计档案，要有正式介绍信，经财务科科长和院领导同意，详细登记，调阅人员不得将会计档案携带院外，需要复制取证，要经院领导批准。

3、近期会计凭单、账簿、报表、资料，定期分别装订，整理存放指定地点，分工负责保管，需自行查找，用毕整齐放回原处，不得损坏，不得擅自外借，需复制时经科长同意。

4、会计人员在移交工作时，连同会计档案及资料一并做移交表，清点正式移交。

5、会计档案保管期满，报经院领导批准，填写"会计档案销毁清册"，专人监销，清册长期保存。

六、会计档案保管期限规定

摘自1984年6月1日财预字（1984）第85号《会计档案管理办法》

档案名称

保管期限

备注

一、会计凭证类

单位预算会计各种原始凭证和记账凭证

二、会计账簿类

日记帐

总帐

明细分类、分户或登记簿

现金出纳帐、银行款帐

三、会计报表

年度决算报表

预算会计月、季报表

四、其它类

会计移交、清册

会计档案保管清册

会计档案销毁清册

 

15年

 

 

15年

15年

15年

15年

 

永久

5年

 

15年

25年

25年

 

七、财务安全防范管理办法

1、遵守市公安局、校内、院内各项安全保卫制度。财务科指定专人负责安全管理。

2、保证办公室门窗、锁、电源、水管的牢固、安全。每天下班前后一名职工检查门窗、灯、电器、保险柜、抽屉、印章，必须关好锁好。

3、会计、出纳、收费员、经管现金人员工作时间不得擅自离岗，不得中途擅自委托他人代办代管现金，办公室不得私自邀请外人闲谈，每天下班前必须结帐、清点现金并上交，余下现金要存入保险柜内。

4、出纳当日现金存入银行，不得超过规定限额。

5、支票购入、领用分别登记，印鉴分管，不开空头支票。收据、票据、有价证券领发专人登记、保管、核对。

6、会计凭证定期装订、存档、专人保管，不得私自外借，工作调动必须办理移交手续，清帐、清款，印章、钥匙交清。

7、重大节日、特殊情况实行值班制度，发现问题立即报告保卫科。

八、财经纪律

1、单位主要领导依法支持会计人员行使会计核算和会计监督的职责，对会计人员提出或反映的问题要在10天内处理。

2、财务部门积极宣传《会计法》及其他财经制度，会计人员要有良好的职业道德，不得有贪污、索贿、受贿现象。

3、严格执行费用开支标准和控购政策，不挤占、截留收入，不得擅自购买专控商品。

4、对不真实、不合法、不准确、不完整的原始凭证和违反国家统一规定的财政、财务制度的收支要按《会计法》的规定处理。

4、加强对国有资产的管理，不得随意转移资产，不得私设小金库。

 

现金管理规定

根据国务院和中国人民银行《现金管理暂行条例》，现金使用须严格范围，严密手续，保证安全。为了加强我院现金管理，明确现金使用范围，结合医院实际情况，特制定本规定。

一、现金使用范围

1、职工工资奖金。

2、个人劳务报酬。

3、根据国家规定发给个人的科学技术等各种奖金。

4、各种劳保、福利费及国家规定的对个人的其它支出。

5、出差人员必须随身携带的差旅费。

6、结算起点以下的零星支出。

7、中国银行确定的需要支付现金的其它支出。

现金结算起点为1000元。结算起点的调整，由中国银行确定。

二、现金管理原则

1、严格遵守国家规定的现金使用范围。

2、现金使用范围以外的经济往来，必须通过开户银行转帐结算。

3、单位业务收入现金即时存入银行，不得座支现金。

4、原则上凡在1000元以上的业务支出，应使用银行支票。

5、库存现金不得超过三天以上的报销限额，超过部分及时存入银行。

6、库存现金要做到日清月结，帐实相符，不得以“白条”抵库，不得挪用现金。

 

支票领用管理规定

根据公安部门对安全财会室的有关规定和要求，为加强对支票的管理，维护资金的安全，完善支票领用手续，明确责任，防患于未然。根据有关文件精神，对我院各单位领用支票作出如下规定，请医院各科室遵照执行。具体规定如下：

1、支票领用者必须经院长批准，办妥批准手续后方可领用。

2、领用者必须向财务部门提供齐全的支票内容、要素（收款单位户名、帐号、金额、用途等）资料，否则发生意外情况，由领用者和批准人负责。

3、支票系有价凭证，领用者必须妥善保管，遗失造成损失者照价赔偿。

4、转帐支票使用期限为十天，业务终了须及时办妥报销手续结清帐务。逾期未用的支票必须在十天内交回财务部门注销。

 

严禁设置“小金库”管理办法

为严肃财经纪律，增强法制观念，强化财会和预算管理，维护经济秩序和加强廉政建设，杜绝私设“小金库”现象，特制订本办法。

一、“小金库”范围

凡违反国家财经法规及其他有关规定，侵占、截留国家和单位收入和应上缴收入，且未列入本单位财务部门账内或未纳入预算管理，私自存放的各项资金均属“小金库”。收入主要包括：

（一）医疗收入

（二）技术咨询、技术服务等收入

（三）转让无形资产收入、对外投资收益等

（四）各种赞助、捐赠、让利、租赁收入、处理报废固定资产变价收入等

（五）各种形式的回扣和佣金

二、建立预防“小金库”责任制

（一）主管院领导、财务部门负责人、各部门负责人、财务人员都应严格履行各自的职责，加强管理、层层防范。

（二）加强收费管理。各科室不得以任何方式和理由收取患者或其他人员现金。现金一律按规定交住院处、门诊收款处或财务科。各科室不得存放任何资金，必须纳入财务统一管理。

（三）规范票据管理。所有收费都必须使用财政统一印制的合法票据，不得使用在其他单位取得的票据。

三、强化监督机制

（一）财务部门不定期对各部门、各科室开展“小金库”专项检查，并严格按国家有关规定对私设“小金库”等违纪行为进行惩处。对重大检查失误还将追究有关检查人员责任。

（二）财务等部门，对群众反映比较强烈和举报有问题的单位进行检查、核实、并做出严肃认真的答复和处理，同时注意保护举报人。凡对举报人打击报复的，要给予严肃处理。

四、追究私设“小金库”的责任

（一）对管理不力、监督不严，在检查中查出“小金库”的部门、科室一律进行全院通报批评，全额没收“小金库”资金，并视情节轻重，处以相当于查处“小金库”资金数额 1－2 倍的罚款，从部门、科室负责人和直接责任人的绩效中扣除。情节严重的要追究有关部门科室负责人和直接责任人的责任，并给予相应的党纪或政纪处分。触犯法律的，移交司法机关处理。

（二）私设“小金库”的直接责任人员，除上述处罚外，还应在年终考评，职务职称晋升等方面给予相应的惩罚。

 

流动资产管理制度

一、流动资产是指可以在一年内（含一年）变现或者耗用的资产。医院的流动资产包括货币资金、应收款项、预付款项、存货等。

二、货币资金包括现金、银行存款、零余额账户用款额度等。医院应当严格遵守国家有关规定，建立健全货币资金管理制度。

三、应收及预付款项是指医院在开展业务活动和其他活动过程中形成的各项债权，包括应收医疗款、预付账款和其他应收款等。医院对应收及预付款项要加强管理，定期分析、及时清理。

四、存货是指医院为开展医疗服务及其他活动而储存的低值易耗品、卫生材料、药品、其他材料等物资。

（一）购入的物资按实际购入价计价，盘盈的物资按同类品种价格计价。

（二）存货要按照“计划采购、定额定量供应”的办法进行管理。合理确定储备定额，定期进行盘点，年终必须进行全面盘点清查，保证账实相符。对于盘盈、盘亏、变质、毁损等情况，应当及时查明原因，根据管理权限报经批准后及时进行处理。

（三）低值易耗品实物管理采取“定量配置、以旧换新”等管理办法。物资管理部门要建立辅助明细账，对各类物资进行数量、金额管理，反映低值易耗品分布、使用以及消耗情况。低值易耗品领用实行一次性摊销，个别价值较高或领用报废相对集中的可采用五五摊销法。低值易耗品报废收回的残余价值，按照国有资产管理有关规定处理。

 

经费报销制度

为加强医院财务管理，严格财经纪律，贯彻落实《中华人民共和国会计法》、《医院财务管理制度》等有关规定，进一步加强会计核算和监督，规范报销程序，结合单位实际，特制定本标准。

一、报销流程

（一）经办人在报销单据上签字

（二）本科室负责人签字

（三）报院长审批

    （四）会计审核人员审核票据的合法性、报销资料的齐全性、支出的合理性、资金来源等

（五）财务负责人审核签字

（六）出纳根据审核无误的报销凭证办理付款手续

二、报销资料要求

（一）票据要求：必须提供带有税务局监制字样或财政监制字样的发票或专用票据；发票内容应包括：开具时间、项目、单价、数量、金额、付款单位名称、开具单位的财务专用章或发票专用章。付款单位必须填写“南京医科大学眼科医院”。发票不能涂改、挖补，如果发现有错误的，应当由开具单位重开或者更正，更正处应当加盖开具单位财务专用章或发票专用章。如果大小写金额不一致，发票必须重新开具。

（二）工程类、维修类项目、固定资产、无形资产项目、设备维保项目申请付款时，需提交付款申请或请示批件、相关合同或协议；申请支付预付款需提供预付款发票（收据）；项目尾款支付需质保单位提供收据；工程类、维修类项目结算时，需提供全额、合法发票、付款申请表及审计部门出具的工程项目审计结算书（50000 元以上的项目）。

（三）入库物品必须提供入库单，并有验收人、保管人员签字。一次购入大量或多种物品时，若发票无法逐一标明时，需提供销售明细单或随货清单。

（四）为便于科室成本核算，对于由职能部门统一负责管理并报销的费用，如：洗涤费、水电费、物业费等，报销时应根据核算要求提供明细表。

（五）培训费、会议费、差旅费等需提供会议通知复印件、培训协议（或人事部门在报销单据上签字）等。

（六）耗材、药品、试剂等招标物资付款：月末，后勤或药剂科人员填写付款单由会计核对账目，经财务科负责人审核后，报院长审批付款。

（七）科研经费及研究生经费：依南京医科大学眼科医院规定执行。

三、报销登记

领取现金时，报销人员需填写现金支出凭单并在现金领款人处签字，原则上只允许本院职工领取现金；领取支票时，报销人员需在支票领用簿上登记后，并在支票存根上签字。

 

物价管理制度

为满足人民群众基本医疗服务需求，维护患者和医院的合法权益，进一步加强医院内部医药价格的管理，地规范我院的医药收费行为，健全动态有效的医药价格管理体系，促进我院事业的发展，特制定本制度。

一、严格执行政府制定价格。医院必须严格执行国家物价政策，根据国家有关规定调整价格，准确维护医药价格数据库信息。严禁任何科室和个人在政府规定文件之外自立、分解项目收费或提高项目收费标准。

二、建立健全医院物价管理组织。

（一）院长对医院的价格管理工作负总责。

（二）成立物价管理工作组对医院物价实行统一管理，下设办公室在财务科，负责具体工作。

（三）物价管理工作组职责

1、根据政府价格主管部门有关价格管理的规定，研究制订医院医药价格管理制度、考评指标及奖惩标准，并负责组织实施；

2、对医院价格执行情况进行指导、协调、监督；

3、讨论、决定医院收费管理机制等重大事项

（四）物价管理办公室职责

1、对医院的医疗服务、药品价格进行管理，对新增医疗服务项目按物价部门有关规定进行成本测算、申报；

2、指导各科室正确执行医药价格政策，并监督、检查各科室执行情况；

3、严格贯彻执行医药价格政策法规，审核医疗服务项目价格、医用耗材价格，并依据政策变动，及时在价格管理系统中进行调整；

4、定期对门诊、住院患者费用进行检查，并将检查结果反馈科室，对不规范收费行为及时纠正；

5、对医疗服务项目价格、药品及医用耗材价格进行价格公示，在医药价格变动时要及时调整公示；

6、接待病人价格咨询和投诉处理；

7、对兼职价格管理人员进行价格政策（业务）指导、培训；

8、协助、配合上级部门开展医药价格检查；

（五）物价管理办公室由专职物价管理员及药剂科、医务科、信息科、收费处兼职物价管理员构成，主要分工如下：

1、专职物价管理员负责全院医疗服务项目字典的维护、变更以及新项目成本测算、申报工作。负责物价投诉接待，科室收费监督、检查等工作。

2、药剂科兼职物价管理员负责药品价格收费字典的维护、变更等。

3、医务科、收费处兼职物价管理员负责全院收费价格公示、出院病人医药费用复核。

4、信息科兼职物价管理员负责各科室组套的维护。

（六）科室兼职物价管理员职责

1、配合物价管理办公室，接受上级部门的价格检查；

2、对本科室开展的新增医疗服务价格项目提供相关基础资料，组织申报；

3、协助物价管理办公室处理本科室医药价格咨询与投诉；

4、接受有关医药价格知识的培训，熟悉有关医药价格政策法规。

三、建立医疗费用查询公示制度，强化医院 HIS 系统价格库的维护管理，方便患者查询，进一步提高价格信息透明度。物价管理办公室定期组织审核和检查收费情况，做到依法合理收费，维护患者切身利益及医院合法利益。

四、规范医院退费管理工作。为维护患者切身利益及医院合法利益，建立和完善退费制度。

五、建立物价咨询和投诉接待处理制度。认真细致接待每一位来访和投诉者，真正树立医院“以病人为中心”的诚信形象。

六、建立价格管理考核和奖惩制度。

 

收费、退费管理规定

收费员在收费管理过程中，对于收费和退费情况，应遵循以下管理规定：

一、收费管理规定

1、收费员应熟练挂号收费业务，严格执行收费标准，熟记应知价目，不错收、漏收，不得擅自送"人情"、"变通"。

2、付现金当面点清，收据金额与病历、小票相符，大小写金额相符。

3、手工收据字迹端正、清楚，数字准确，不得涂改，电脑收据打印清楚，不得错行错位。

4、收据、收费印章、现金、收款机个人负责制，个人承担经济责任。

5、严格执行公费医疗和医保规定，对不符合制度要求不予受理，不合格记账单不予收记。

6、账、款日清日结，填写交款记录，账实相符，如有不符，立即查找原因，及时分析解决，长款上交，短款自负，事故上报，并追究责任。

二、退费管理规定

1、收费员不得在没有审批情况下自主退费，否则将追究经济责任。

2、退费审批程序：对治疗过程中存在的退费，病人申请经治疗医师同意后填写退费单，当天的退费申请单由经治医师签字，隔天的退费申请单除经治医师签字外，还应交院领导签字，财务科科长审核后，收费员才能退费。

3、退费单要写清退费原因、治疗项目及退费金额，并附已开具的病人发票联。

4、病人因换发票产生的退费须经财务科长同意。收费员收回原开具的发票，重新开票时不得多开或少开发票金额。

 

因公借款管理规定

1、因公借款，必须填写借条，经财务科长审批同意后，在财务科借款。

2、各类借款，借款人须及时索要发票，按程序报核批准后到财务办理冲帐手续。

3、因公出差借款人返回后，应在15日内及时报销结帐。非特殊情况，不按时结帐者从其工资中扣回。

4、工程和维修借款严格按照合同进度付款，次付款和决算付款均需附合同，并在借款单据上注明付款进度。

5、因公采购借款，由借款负责人向供货单位索回发票或收据，并催促供货单位退回购货余款，做到钱货两清。

6、任何个人不得以任何借口借公款私用或将公款挪借外单位使用，否则所造成的一切经济损失由借款人负责。

7、各类因公借款，财务部门必须从严控制借款数额，对不符合借款手续及不合理借款，有权拒绝支付。

 

会计工作交接制度

    为了规范会计人员的管理，确保会计人员变动岗位时，区分清楚岗位变动前后岗位责任人的责任，确保会计工作的前后衔接，防止账目不清、责任不清等混乱现象的发生，根据《中华人民共和国会计法》和《会计基础工作规范》的要求，结合单位实际情况，特制定本制度。

一、会计人员离岗办理移交手续前，必须做好以下各项工作：

（一）已经受理的经济业务尚未填制会计凭证的，应当填制完毕。

（二）尚未登记的账目应当登记完毕，并在后一笔余额后盖经办人员印章。

（三）整理应该移交的各项资料，对未了事项要写出书面材料。要核实所有内外往来账目、部门间财产物资账，并尽可能处理结清，处理不完的列表交接。

（四）编制移交清册。移交清册一般应包括：交接内容（项目）、交接日期、交接双方和监交人的职务、姓名、移交清册页数及需要说明的问题和意见等。交接内容要详细列明应该移交的会计凭证、会计账簿、会计报表、印章、现金、有价证券、支票簿、发票、文件、会计软件及密码、会计软件数据磁盘及有关资料、其他会计资料等。

（五）财务负责人移交时，还必须将自己分管的财务会计工作、重大财务收支和会计人员的情况等向接替人员详细介绍。对需要移交的遗留问题，应当写出书面材料。

（六）会计人员临时离职或者因病不能工作需要他人接替或代理的，财务负责人或会计主管人员必须制定有关人员接替，并办理交接手续。临时离职会计人员恢复工作的，应当与接替人员办理交接手续。

（七）移交人员因病或者其他特殊原因不能亲自办理移交的，经财务负责人批准由移交人员委托他人代办移交，但委托人应当承担相关责任。

二、会计人员办理交接手续时，移交人员要按照移交清册逐项移交，接管人员要逐项核对点收，并注意以下几点：

（一）现金、有价证券要根据会计账簿有关记录进行点交。库存现金、有价证券必须与会计账簿记录保持一致，不一致时，移交人要在规定期限内负责查清处理。

（二）会计凭证、账簿、报表和其他会计资料必须完整无缺，不得遗漏。如有短缺，要查明原因，并要在移交册中加以注明，由移交人负责。

（三）银行存款账户余额要与银行对账单核对相符，如不一致，应当编制银行余额调节表调节相符。

（四）财产物资和债权债务的明细账户余额要与总账有关账户余额核对相符。要通过与总账有关账户核对及对财产物资实际库存的实地盘点，核实账目，账实相符。

（五）接管的会计人员应继续使用移交的账簿，不得自行另立新账，以保持会计信息记录的连续性、完整性。

（六）移交人员经管的票据、印章、空白支票、发票以及其他实物等，必须交接清楚，移交人员从事会计电算化工作的，要对有关电子数据在微机上进行实际操作，以检查电子数据的运行和有关数字的情况，在实际操作状态下进行交接。

三、会计人员办理交接时，必须由专人负责监交。具体规定如下：

（一）一般会计人员交接，由财务负责人或其委派主管会计监交；

（二）主管会计交接，由财务负责人监交；

（三）财务负责人交接，由上级主管部门监交。

四、交接工作结束后，交接双方和监交人员要在移交清册上签名或盖章，以明确责任。移交清册一式三份，交接双方各持一份，财务部存档一份。移交人员对移交的会计凭证、会计账簿、会计报表和其他有关资料的合法性、真实性、完整性承当法律责任，不能因为会计资料已经移交而推卸责任。


住院收费管理制度

一、总则

1、目的：为规范医院的住院收费管理，防范在住院收费管理中出现问题，特制定本办法。

2、本制度适用于医院收费处。

二、 住院收费的管理制度

1、 仔细核实患者信息，办理患者普通入院、住院押金缴纳、住院押金的退款、出院结算、发票打印、清单打印及省、市、异地医疗保险患者入院、住院押金缴纳、住院押金的退款、医疗保险信息及费用的上传、出院结算、发票打印、清单打印等工作。

2、 住院处收费人员必须认真负责、态度和蔼、语言文明、耐心解释，不刁难、不推诿患者。准确掌握有关收费标准，努力提高效率，缩短患者等待时间。

3、 住院收费人员在收到患者交付现金时，要唱收、唱付，当面点清。做到账实相符、账账相符。

4、 严格执行医疗保险有关比例收费规定，做到姓名、项目真实、金额准确、日期一致。

5、 住院收费人员应在每天规定时间办理结账，核对所打印报表与所收现金、票据是否相符。将现金按规定存入银行，不得拖延积压，不准挪用公款。

第三章 住院收费其它管理制度

6、 各种收据、发票必须按日期、编号顺序使用，不得中断或间断。凡打印错误或出现断号的发票或收据，必须将错误、断号的发票或收据放入结账报表后，加盖作废章写明作废原因。如有遗失、按情节轻重扣罚。发票收据与印章为专用，不得借用。注意操作密码的保密，以防泄密造成损失。

7、 工作区域应保持干净整洁，住院收费人员必须坚守岗位，工作时间不得擅自离岗，严禁室内会客。

8、 提高警惕、注意安全，非本室人员，未经许可不得入内。

9、 接听电话应及时，一般铃响不应超过三声，轻拿轻放，严禁占用办公电话时间太长。接电话礼仪要求：“您好，收费处”“好的，再见。”

 

门诊收费管理制度

一、总则

1、 目的：为规范医院的门急诊收费管理，防范在门急诊收费管理中出现问题，特制定本办法。

2、本制度适用于医院收费处。

二、门诊收费的管理制度

1、仔细核实患者信息，为患者办理挂号、收费、退费及发票打印等工作。

2、门诊收费人员必须认真负责、态度和蔼、语言文明、耐心解释，不刁难、不推诿患者。准确掌握有关收费标准，努力提高效率，缩短患者等待时间。

3、 收费人员在收到患者交付现金时，要唱收、唱付，当面点清。做到账实相符、账账相符。

4、严格执行医保有关收费规定，做到姓名、项目真实、金额准确、日期一致。

5、门诊收费人员应在每天规定时间办理结账，核对所打印报表与所收现金、票据是否相符。将库存现金每日清点及时上交，确保安全，不得拖延积压，不准挪用公款。

6、对于急诊患者应优先办理挂号、收费、退费及发票打印等工作。

四、门、急诊收费其它管理制度

1、 各种收据、发票必须按日期、编号顺序使用，不得中断或间断。凡打印错误或出现断号的发票或收据，必须将错误、断号的发票或收据放入结账报表后，加盖作废章写明作废原因。如有遗失、按情节轻重扣罚。发票收据与印章为专用，不得借用。注意操作密码的保密，以防泄密造成损失。

2、 工作区域应保持干净整洁，门、急诊收费人员必须坚守岗位，工作时间不得擅自离岗，严禁室内会客。

3、提高警惕、注意安全，非本科室人员，未经许可不得入内。

4、 接听电话应及时，一般铃响不应超过三声，轻拿轻入，严禁占用办公电话时间太长。接电话礼仪要求：“您好，收费处”“好的，再见。”

 

欠费管理制度

    1、住院患者出现住院押金不足的情况时，住院系统设置患者在院期间，在院押金限额不少于 300 元，患者预存押金少于 300 元时，病区应录入并打印催款单，提未患者缴费，以免影响治疗。

    2、自费患者如欠费，需补足医疗预收款方可办理药品、检查、治疗、手术等费用记账结算手续。

    3、医保患者如欠费医疗预收款一半以上，需补足方或办理药品、检查、治疗、手术等费用记账结算手续，医保患者预收款不代表为患者此次住院需要缴付的全部医疗费用，医疗费用的多少视结算时实际发生数目而定。

4、对于因责任心不强而造成逾期应收医疗款和坏账损失的相关人员，应在内部予以警告，造成重大损失的应予以经济处罚。


挂号处工作制度

1、挂号当日有效，择日就诊需重新挂号。

2、病员应先挂号后就诊。初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话。

3、挂号员、收费员应态度和蔼，热情为病员服务。

4、收费员每日填制收款日报表，将钱和表核对无误后交财务科。

5、收费员收费必须细心负责，正确执行各种收费标准。接收现金必须唱收唱付，当面点清。收据填写字迹清晰可辨，按规定填写收款事由。

6、对于因病情变化或因医院不能诊治需退费者，应凭开出的票据、原处方或检查处方单及医院有关方面的凭证，经有关部门签字证明后，办理退费手续，领款人签字后，给予退款。

 

预约诊疗工作制度

为了方便病人就诊，进一步提高门诊服务效率，规范门诊就诊秩序，我院实施了预约挂号制度。

1、专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊的门诊、诊间、电话和网络等预约诊疗服务。

2、预约诊疗服务中心接到患者的预约后，要及时准确登记、填写预约登记本。

3、特殊情况外当天号不预约。

4、公示医师出诊时间和专业特长等信息，如有变动及时更新并通知患者。

5、预约医师要按时上岗，因故不能出诊的，要提前向医务科请假，由医务科出通知，由预约诊疗服务中心通知患者。

6、按预约诊疗服务工作流程为患者提高方便、快捷、优质、满意的医疗服务。

7、对不能按时就诊的患者，将通过电话的方式提醒。

8、如遇特殊情况，启动相关应急预案，为患者提供满意的服务。

9、预约诊疗服务中心定期对预约诊疗病人的信息进行统计、对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。

 

 

医保办公室

关于加强公费医疗管理的有关规定

根据公费医疗管理要求，结合我院实际情况，特制定如下管理规定：

1、公费医疗采用规定的处方式样，每张药品处方价值一般不超过50元。

2、治疗项目记帐每张不超过200元。

3、“缴费通知单”要写清治疗项目。

4、认真核对“公费证”是否与持证人相符，如有疑点，不予接受。

5、严禁本院职工用他人公费证取药和记帐。

6对少数行动不便等特殊情况的公费医疗患者，由他人持证代办取药、记帐的，必须在医保交费窗口签名登记。

7、非公费医疗报销范围的治疗项目和药品不予记帐。

8、为杜绝极少数患者出现多头开药和记帐的现象，拟采用信息管理手段，设每个证号在我院的限期费用指标。若超出指标为合理费用，则由医保办公室确认后才予以放宽。

9、医院医保办公室每月检查，对不符合医院公费医疗管理规定的行为和发生的不合理费用，要追究当事人和所在部门的责任并给予相应处罚：每张治疗单扣款50元；每张处方扣款50元。

 

医疗服务项目收费价格管理的规定

为了确实做好我院医疗服务价格的管理，规范我院收费行为，依法收费，杜绝出现乱收费现象，结合上级部门对医疗服务价格的相关管理规定，特制定我院管理规定如下：

一、认真执行省、市有关医疗收费价格的规定，严格按照物价部门核定的收费项目和收费标准收费。

1、医疗服务价格执行省市物价部门中关于眼科类疾病相关价格规定。

2、各类病房床位费执行实际批准的等级标准。

3、在上级文件许可范围内开展特需服务项目并执行相应收费标准。

二、任何科室或个人无权擅自超项目、超标准、超范围收费。

三、严格执行省、市公费医疗相关管理规定，加强医疗费用管理，不得违规记帐。

四、做好医疗服务价格公示、门诊及住院费用结算清单等收费公示制度，提高收费透明度。

五、严格按省物价局等9部门《关于城市居民低生活保障对象收费减免问题的通知》的相关规定，对有关人员实行医疗服务收费减免政策。

六、新开展的医疗服务项目按文件规定进行成本测算后，上报物价局批准后执行。

七、职能科室应加强收费过程中的监督检查管理，对违规收费者进行处罚。

 

 

审计科

审计科工作制度

1、对全院的财务收支计划或预算的执行和决算、与财务收支有关的经济活动及效益、各类资产的管理情况、物资的购买、国家财经法规的执行等情况进行内部审计监督。

2、审签会计报表、纳税申报表及其他重要经济活动事项的文件。

3、参加医院财务工作方面的会议，对重要问题的决策提出建议；参与重大经济合同（协议）的签订，并监督实施。

4、对医院预算内、外资金的使用，重要仪器设备的购置管理、使用效益及损坏报废情况进行审查监督。

5、对严重违反财经法规的单位和有关人员进行专项审计调查，在核准事实的基础上，依照有关规定提出处理意见，对正在发生的严重违反财经法纪、严重损失浪费行为，作出临时的制止决定。对阻挠破坏审计工作及拒绝提供有关资料的，报经院领导批准，采取必要的临时措施。

6、对院内各部门、各科室财经物资活动内部控制制度建设及执行情况进行检查监督，提出改进管理，加强内部控制，提高效益的建议。在经济管理宏观控制方面当好院领导的参谋助手。

7、及时向上级审计机关报告内审方面的重大问题。

 

 

服务交流办公室

服务交流办公室工作制度

1、做好医院电话接听、网络咨询服务等工作，为患者解答来院就诊的一些日常问题

2、组织实施眼科义诊筛查和眼科知识宣传普及工作。

3、组织医院宣传工作，医院办公室负责对发布的医疗信息、医疗广告进行监督，具体经办、管理部门由服务交流办执行。服务交流办负责医院互联网信息发布与审核工作，并对医院官网、微信、微博进行管理、维护和信息发布。

4、做好医院医疗业务对外合作拓展工作，拓宽经营渠道。

5、做好激光屈光中心的接待、引导、登记等工作，为患者营造良好就诊环境。

6、做好患者的回访跟踪工作

7、做好医院安排的其他工作

 

 

信息科

主机房管理制度

1、主机房是医院信息管理系统的核心基地，非本科室人员未经本部门领导允许不得擅自入内。

2、本科室人员在对主机房内任何服务器或其它设备进行操作时，需通过系统管理员方可进行。

3、与本院协作的部门或公司人员在对主机房内服务器程序进行改动时，需经信息科长认可，并由信息科人员在场核实。

4、外院参观人员需经管理人员的明确允许，由本科室人员陪同方可进入主机房参观，不得对主机房的任何设备进行操作，机房内的任何介质、文件材料或各种被保护品都不得带出机房。

5、如工作需要，更换计算机系统、安装新软件或使用外来介质前，必须先经过病毒检测。

6、每天例行两次安全备份，值班人员要对备份日志详细记录。

7、严禁将磁铁、水、食物带入主机房，严禁在主机房抽烟。

8、在机房内不允许使用其它的电子设备，如收音机等及其它任何类型的电器马达。

9、保持室内卫生清洁，地面无杂物，室内摆放整齐，布局合理，符合卫生要求。

 


信息系统维护制度

1、严格执行系统值班制度，节假日值班需按照院内规定执行，不得迟到、早退。

2、每日对主机房设备进行检查，如发现异常或损坏，及时上报解决。

3、各数据库服务器及其他服务器系统密码、数据库密码，系统管理员严禁外传，并不定期更换密码，防止泄密。

4、做好数据安全、保密工作，协同其他成员，做好系统安全工作，防止泄密，防止病毒入侵。

5、严格遵守机房各项规章制度和技术操作规程，严防人为差错发生。发生故障时及时处理，并向上级汇报，做好记录。

6、系统出现故障时，分析故障可能发生点，排除故障的同时立即通知医务科、财务科、护士站，并向网上其他用户发送信息，以便各部门及时向患者做出解释。

7、系统主机出现故障时，依照"数据库应急切换步骤"进行。

8、严格执行主机房锁门制度。值班人员每日在离开时必须检查机柜、主机房，锁门。

 

信息网络安全维护制度

1、网络系统的安全是医院信息正常运行的基础。必须保证网络系统全天二十四小时的通畅。

2、网络系统正常运行的责任者是信息科。信息科全权负责网络软、硬件运行的安全性。

3、严格遵守机房各项规章制度和技术操作规程，严防人为差错发生。发生故障时及时处理，并向上级汇报，做好记录。

4、信息科拥有所有网络设备、线路的维护权力，拥有二十四小时出入、使用网络设备房屋的权力，任何人员都无权阻止值班人员进出上述地点。

5、医院应备有应急使用的关键网络设备的备用件，还应该具备大量使用的交换机备用机，以备紧急事故发生时，将备用设备更换上继续使用，以确保医疗工作迅速恢复正常。

6、信息科要定期检查报告网络设备的完好程度，发现危险因素及时加以处理，难以解决的要打报告提出解诀方案，待批准后实施。

7、所有网络设备均应有防火、防盗、防止无关人员非法进入的措施。

 

医疗信息统计工作制度

l、为保证医疗数据录入及时、准确、减少差错而制订此制度。

2、医疗统计数据由计算机辅助完成，统计人员必须熟练掌握统计系统计算机的使用。

3、统计人员在对医学疾病统计时，必须按疾病分类编码。

4，对医疗数据经过统计学统计、处理后发生的信息（文字、数字、表格、图形）在向院长和职能部门发出时，须附有医疗信息的文字分析报告。

5、统计人员必须掌握对医疗数据的分析方法，熟练、准确、及时的提供分析报告。

6、自觉遵守有关保密制度，不私自将我院数据外传。

7、统计信息实行报送审核程序，实行信息报告问责制，确保信息无错。

 

信息系统变更、发布、配置管理制度

一、为规范信息系统变更、发布、配置与维护管理，提高软件管理水平，优化软件变更与维护管理流程，特制定本制度。

二、信息系统变更、发布、配置工作可分为下面三种类型：功能完善维护、系统缺陷修改、统计报表生成。功能完善维护指根据业务部门的需求，对信息系统进行的功能完善性或适应性维护；系统缺陷修改指对一些系统功能或使用上的问题所进行的修复，这些问题是由于系统设计和实现上的缺陷而引发的；统计报表生成指为了满足业务部门统计报表数据生成的需要，而进行的不包含在应用系统功能之内的数据处理工作。

三、信息系统变更、发布、配置工作以任务形式由需求方（一般为业务部门）和维护方（信息科和软件厂商）协作完成。信息系统变更、发布、配置过程类似软件开发、发布、配置，大致可分为四个阶段：任务提交和接受、任务实现、任务验收和程序下发上线。

四、需求部门提出系统需求，由部门负责人审批后提交给信息科。

五、信息科负责接受需求并上报给信息主管院长。主管院长分析需求，并提出系统变更建议。

六、信息科根据部门提供的需求与软件开发商联系协同实现信息系统变更需求，产生供发布的程序。

七、信息科组织相关业务部门的信息系统终用户对系统程序变更进行测试。

八、信息系统变更程序测试完成后，由信息科配置完善信息系统，正式发布并通知需求部门。

 

涉密计算机及网络保密管理规定

根据《中华人民共和国保守国家秘密法》、国家保密局《计算机信息系统保密管理暂行规定》、《计算机信息系统联网保密管理规定》，结合本单位实际，制定本规定。

条、涉密计算机操作人员必须遵守国家有关法律，任何人不得利用计算机从事违法活动。

第二条、涉密计算机操作人员未经上级领导批准，不得对外提供内部信息和资料以及用户名、口令等内容。

第三条、涉密计算机操作人员对涉密计算机系统要经常检查，防止漏洞。禁止通过网络传递涉密文件，软盘、光盘等存贮介质要由相关责任人编号建档，严格保管。除需存档和必须保留的副本外，计算机系统内产生的文档一律删除，在处理过程中产生的样品等必须立即销毁。

第四条、网络设备必须安装防病毒工具，并具有漏洞扫描和入侵防护功能，以进行实时监控，定期检测。

第五条、涉密计算机严禁访问互联网及其它网络，严禁浏览、下载、传播、发布违法信息；严禁接收来历不明的电子邮件。

第六条、加强对笔记本电脑的保密管理规定，明确保密管理责任人，建立使用登记制度，严格履行外出使用的保密审批手续。涉密笔记本电脑处理的秘密信息必须存放在 U 盘、光盘、移动硬盘等移动存诸介质中，并与笔记本电脑分离保管，涉密笔记本电脑不得储存国家秘密信息。

第七条、涉密计算机操作人员调离时应将有关材料、档案、软件移交给其它工作人员，调离后对需要保密的内容要严格保密。接替人员应对系统重新进行调整，重新设置用户名、密码。

第八条、对于违反本规定，发生计算机及网络泄密事件的，将依据《中华人民共和国保守国家秘密法》和国家保密局的有关规定，追究有关领导和人员的责任。

 

 


设备科

设备库房管理制度

一、入库制度

1、凡采购之器械物品，保管员根据发票核对验收其品名、规格、数量、单价并进行质量检查后，设备科根据商家提供的一式三份的发货清单办理入库手续，一份交财务，一份交保管员，一份存档，连同物品入库、入账。

2、医用仪器设备凭各方签字的验收报告与进货发票办理入库手续。

3、对医用材料、低值易耗品，由采购人员与库房管理人员对物资型号、数量、用途、有效期、生产销售合法性验收确认，凭发票登账入库，并建立库存账。

4、对植入性医疗器械，可以在病人安装使用后，由手术室填写《一次性植入耗材使用登记表》，凭登记表与进货发票及发货清单办理入库手续。

5、科室自行购买物品，需购前请示，购物发票由所购物科室领导签字后，携所购物品到医疗设备科，经医疗设备科科长签字后，方可入库报销。

二、库放管理

1、使用科室凭领物本，指定专人领取。

2、保管员开出库单一式三份，一份交领物科室，一份交保管员凭单发放并做下账凭据，一份留存。

3、领取个人保管使用器械，原则上一次性发放，遗失不补，以旧换新，调出我院时收回。

4、转让外单位或个人的器械物品，保管员开出库单到财务科交款，凭财会收款单发放。

三、盘库管理

1、保管员应按会计期间对库房的帐页库存和实际库存进行校对，以保证两者的一致性。应根据帐面库存和实际库存计算盈亏数量和盈亏金额，生成盘存表，上报主管部门审批。

2、库房管理员每月盘存后，根据盈亏数量、盈亏金额、日期等建立盘存流水明细帐。

 

关于收留赠送仪器设备的管理办法

1、各单位收到院外赠品时，应及时将赠送函、发票、运单等有关证明材料交设备科，以便及时办理通关、提货手续。

2、仪器设备到货后，在设备科办理出、入库手续，并登记入帐。

3、我院人员接受个人赠送医院的仪器设备，应由接收赠送科室及时到设备科办理出、入库手续，登记入帐，并在购置来源一栏注明“某人赠送”。

4、单独建立院接收赠送设备荣誉簿，永久保存。

 

设备“三甲”保养管理制度

1、主题内容与适用范围

1.1本标准规定了正确、合理地使用设备和设备的“三甲”保养及保养的具体要求。

1.2本标准适用于本院设备使用、维修和管理人员。

2、建立设备的使用制度

2.1使用设备应定人、定机、定操作规程。

2.2使用设备者应经过一定的基础教育，熟悉设备的性能，了解机器的特性，在使用前详细掌握设备的操作要求。

3、“三甲”保养的划分

3.1日常保养：设备的日常保养由使用者负责，使用前后由医护人员认真检查。擦拭设备各处或注油保养，设备经常保持润滑、清洁。使用过程设备发生故障，要及时通知仪修员，并认真做好设备维修记录。

3.2一级保养：以维修人员为主，对设备进行局部解体和检查，清洗所规定的部位，疏通油路、气路、水路，更换油毡、气管、水管。调整设备各部位配合间隙，紧固设备各部位，设备运转半年，要进行一次一级保养。

3.3二级保养：以维修人员为主，对设备进行部分解体，检查修理，更换和修复磨损件局部恢复精度，润滑系统清洗，换油，电气系统检查修理，设备运转一年要进行一次二级保养。

4、设备日常保养的具体要求

4.1由各医疗科室对本科的各种医疗设备做好日常保养，即每月定期对设备进行除尘和存放保养，保证设备洁净程度达80%以上。

4.2每月中旬设备科维修人员应与各科室设备操作人员一起对设备进行通电试机，核对和调整设备的各种合格标准参数，保证完好使用率。

4.3当科室发现设备在使用中出现异常情况时，应及时断电，关机停止使用，控制设备的损坏程度。

4.4设备发生故障后，各医疗科室应及时通知总务科派专业维修人员前往检修。

4.5维修人员接到医疗科室通知后，应尽快对设备进行事故分析检查和修复。

4.6各科室应固定设备操作人员，严格按操作规程操作，经常与总务科加强联系，和维修人员紧密配合，搞好设备的保养工作。

 

设备应急管理制度

1、在应急状态下，科主任应教育全科同志在思想上高度戒备，做好随时投入战斗的准备。

2、在科主任的领导下，全科同志应服从科室的统一安排、统一调度。对不服从工作安排者，按旷工处理。

3、在应急状态下，全科人员一律不得休假，特殊情况除外。

4、全科人员在应急状态期间，通讯工具必须24小时开机，如遇紧急情况，应随叫随到。

5、急救耗材的采购必须在2小时内到位，由科室提出申请，经院领导批准后采购，物资到货后，仓库保管人员应及时验收入库，及时发送，事后及时补办相关手续。

 

突发事件应医疗器械应急管理制度

一、在突发事件发生后，本院所有的医疗设备统一调配使用。

二、任何持有医疗设备的部门必须无条件的服从调配。

三、在日常工作中，临床科室对急救的医疗器械必须有专人负责管理。

四、对医疗器械定期检查，以确保医疗器械的完好。

五、对急救、生命支持类医疗器械的完好率必须保证100%合格。

 

突发事件设备应急管理预案

1、发生突发事件，应立即启动由院长、分管副院长、设备科长组成的设备管理委员会核心小组，处理医院相关设备管理工作。

2、设备科应成立由科主任及各部门负责人的领导小组，积极行使设备管理委员会核心小组相应的应急职责。

3、设备耗材供应保障组由设备采购员根据日常设备供应链，多渠道获取设备耗材信息，进行市场信息的追踪，并根据设备管理委员会核心小组的意见，及时采购所需的设备耗材。

4、设备调剂组负责医院应急设备的调剂工作，根据突发事件的具体情况，向需要急需设备的部门调剂。

5、科主任负责突发事件中人员的整合、职工情绪稳定、生活保障等方面的工作。

6、突发事件期间由科领导小组实行备班制，备班人员处理一般性紧急事情，如遇特殊情况须及时向科主任汇报。

7、在突发事件中全科人员应保持信息的畅通。

 

仪器设备调剂报废管理办法

1、凡符合下列条件之一的可办理设备调剂：

（1）连续停用一年或购入二年以上没使用的闲置设备。

（2）因工作变更不再使用的设备。

（3）超过使用年限，性能变差的淘汰设备。

2、调剂设备的审批权限与设备购置的审批权限相同。

3、凡经批准的调剂设备，必须经设备科办理调剂手续，各设备使用单位不得私自调剂设备。

4、凡符合下列条件之一者，可办理设备报废：

（1）超过使用年限，己严重损坏，修理后仍达不到技术指标的。

（2）机型己淘汰，性能低劣，又不能降级使用的。

（3）设计不合理，工艺不过关，质量极差又无法改装利用的。

（4）维修费用过高（一次大修费超过原值40％以上），继续使用在经济上不合算。

（5）计量不合格，强制报废的。

（6）严重污染环境，危害人身健康，无改造价值的。

5、设备报废应由使用单位提出申请，并填写《报废申请单》报设备科，审批权限与设备的购置相同，由设备科具体实施。

6、根据上述标准，已经批准报废的仪器设备，使用单位和个人不得私自处理，一律交回设备科统一处理，如有违反者应予追查，严肃处理。

7、批准的报废设备，应及时办理账务冲销手续，残值收益，按财务规定处理。

 

仪器设备购置制度

l、仪器设备是开展医疗、教学、科研工作的物质基础和技术条件，为了加强统一领导，归口管理，我院仪器设备的购置不论科室性质，不论资金来源，都统一纳入设备科的计划管理范围。

2、设备科根据医院发展对添置仪器设备的需求、现有陈旧设备更新的需求和预测的财务能力以及院内设备调剂余缺的可能性等因素综合考虑，每年定期制定仪器设备购置计划（各科室应将需购置的仪器设备申购报告报送设备科汇总），经院领导批准后执行。

3、设备科应严格按批准的计划购置仪器设备，并根据工作任务变更和院财力的变化情况，于每年下半年对当年计划进行部分小调整，经主管院长批准后执行。

4、凡申请购置仪器设备，必须详细书写申购报告，十万元以上的仪器设备逐项填写可行性论证报告，购置进口仪器设备须按规定办理订货。

5、设备订货要详细论证，价比三家，货比三家，保证适用、经济、。

6、严格按购置计划的品目、金额购置设备，有关手续一律由设备科统一办理，必要时应由设备科和使用科室双方共同购置。

7、购置仪器一律进行招标，不得私下与供货商交流。

8、签订仪器订货合同时，应由医院采购小组、设备科和使用科室共同参与谈判，设备科办理全部合同签订手续，医院对科室自行签订的订货合同一律不予承认。

9、各科室一律不得自行留用展览会展品和试用生产厂家的产品，防止出现强买强卖现象。

10、新购置仪器设备到货后，及时组织安装验收，发现问题及时解诀。

 

仪器设备验收制度

1、库房管理人员、采购员、使用科室应对新购入的设备进行验收。

2、仪器设备到货后首先对包装进行验收，发现包装破损应进行拍照，并立即与有关部门交涉。

3、拆箱验收

（1）万元以下仪器设备由库管人员、使用人员对设备品名、数量、规格、型号、厂家等进行严格核对，并对仪器性能指标进行初步测试。

（2）万元以上大型精密仪器由使用单位、设备科共同验收，验收时以使用单位为主，对仪器的品名、数量、规格、厂家、产地、国别、所带附件、技术资料等进行核对，并对技术指标进行测试，同时逐项填写验收记录，设备科负责督促、组织工作。

4、仪器购入后，要求在一周内完成验收，进口仪器要求在索赔期内完成验收，国产仪器验收中如有问题，应由设备科即刻与厂商交涉处理，进口仪器如发现损坏缺件，应由设备科即刻请商检备案，以便索赔，具有安装合同的货物，必须在安装人员到场后才能开箱验收。

5、仪器设备验收合格后如未发给使用单位，若出现各种问题由库管人员负责，凡是发给使用单位的，若出现丢失、损坏等问题，均由使用单位负责。

6、万元以上仪器设备验收合格后，相关资料均按规定归档管理。

7、大型设备验收合格后，使用单位必须制订操作规程、管理办法等。

 

丢失损坏仪器设备赔偿制度

1、全院各级领导对所属人员应经常进行爱护国家财产的教育，做到物尽其用，人尽其责。

2、凡因下列情况造成设备遗失或损坏的科室，一律进行经济赔偿。

（1）不注意保管，致使设备丢失。

（2）不注意维护，致使设备锈损而失效报废。

（3）因违反操作规程而造成损坏，灵敏度下降。

（4）未经主管人员同意，私自动用设备而造成损坏。

（5）工作中不慎和其他原因，对设备造成非正常损坏。

3、赔偿办法

（1）由各单位领导督促丢失设备当事人按设备原价值支付赔偿金。

（2）由于上述第2条第②、③、④、⑤款的原因致使设备损坏致报废程度，科室领导应督促当事人按设备全价进行赔偿。

（3）由于上述第2条第②、③、④、⑤款的原因致使设备损坏，但仍能修复使用的设备，当事人应支付全部修理费用。

4、仪器设备损坏、丢失不能落实到具体责任人时，由所在部门全体人员负责经济赔偿。

5、设备丢失、损坏赔偿管理实行金额管理，审批权限与设备购置相同。

6、凡违反操作规程造成设备损坏，或其它原因引起设备非正常损坏，应及时报设备主管部门，如发现隐瞒不报，要加重处理，并追究领导责任。

 

计量器具发放和报废制度

1、各科室需新添置计量器具时，应向计量管理小组提出申请购置新的计量器具，建账、建卡，由计量管理部门检查后方可使用。

2、各科室使用的计量器具要求更新时，由计量管理小组鉴定认可，经论证后再进行更新。

3、所用计量器具在达不到技术指标时，应报计量管理小组，经鉴定后办理报废手续。

 

计量器具维护、使用制度

1、对所有使用计量器具都应有计量管理部门的检验合格证，使用人员必须熟练掌握计量器具的性能，正确使用方法及维护保养常识。

2、对所使用的工作计量器具必须有专人保管，定期检查，保证计量工作器具应有的灵敏度。

3、统一使用国家计量标准，不准使用不合格的计量器具。

4、保证计量工作环境的清洁，保证使用的计量器具清洁，有专人保养维护。

 

计量器具封存制度

1、对暂时不用的强检计量仪器设备，使用部门向设备科计量员提出封存申报，并说明封存原因。

2、设备科计量员对封存的计量设备，应在封存计量设备的明显部位上贴封存条。

3、凡封存的计量仪器设备不准再行使用。

4、计量仪器解封前须经设备科计量员办理解封，安排检定，经检定合格后方可使用。

 

医疗仪器设备安全检查制度

我院医疗仪器均为220V用电器，为避免电器、机械故障导致伤人、火灾等恶果，特制订仪器设备安全检查制度如下。

1、所有医疗设备的使用均应做到人走断电、断水等，特殊设备不能断电、断水时，应到保卫科备案。

2、对于不符合安全规范的操作，保卫科和设备科均有权令其终止操作。

3、设备科不定期组织技术人员对仪器、设备进行一次彻底的安全检查，检查项目如下：

（1）检查设备的保护接地线是否良好，如有故障责成有关部门限期修复。

（2）检查设备的供电插座、开关等项目是否符合安全要求，如有不符有关部门应在限期内修复。

（3）检查设备内部线路，接插件等项目是否有火灾隐患，如有隐患责成有关部门限期消除。

 

物资申购制度

1、任何领物单位或个人申购或自购物品（含进口材料），均须提出申购计划，经批准后执行。

2、每月二十日前，申购科室根据本部门实际需求，在医院物资管理系统内填写物品申请单，上传系统后，打印申请单并交到采购科，特殊物品送样品。

3、加急申购物品，根据具体要求另行处理。

4、申购计划必须由申购科室领导签字，否则无效。

5、设备科对申购计划审核要根据本院库存的情况、市场供应情况、申购物品使用情况等全面综合分析后，审批执行。

6、物资划分如下：

（1）卫生材料、医疗器械类。

（2）办公用品、清洁用品、印刷用品类。

（3）五金、交电、化工及维修材料类。

（4）家具类。

（5）被服用品类（医用衣、被、单、毯等）。

（6）设备零配件类。

 

物资采购制度

l、牢固树立为为医、教、研、辅服务的思想观念。工作态度热情周到，做到三勤：眼勤、手勤、腿勤。

2、熟悉业务，了解采购物品的品名、规格、数量、价格等使用情况。

3、了解市场信息变化，办事有经济头脑，择优采购渠道，保证供应。

4、按计划采购，一般物品7～10天内完成，特殊情况按要求办理。

5、与库管员密切配合，购入物品发票与实物质量、数量相符，不合格产品坚决退货。

6、遵守财务规定，管好用好支票、现金，不得丢失。日清月结，特殊情况要作说明。

7、因运输原因造成损坏丢失问题，除积极查找外，应书面汇报主管科长，协商解决。

8、医院外购物品，原则上一律由采购员完成，特殊情况主管科长同意后，可由他人完成。

9、廉洁奉公，遵纪守法，不得利用工作之便索贿受贿，谋取私利。

 

领物规定

1、按物品申请单领物。

2、凭单领物，销账。

3、按发货时间领物，送货上门单位须提前准备好记账本。

4、遵守库房规章制度。

5、各单位要固定领物人办理领物手续，如有变动须指定专人负责。

6、执行交旧领新制度。

7、领物时，领发双方共同核实所领发物品。对不符合使用要求的物品，领用单位有权拒领。

 

医院印剧品的管理办法

1、本院所用各种医疗、办公等用品及印刷品统一归设备科管理，各单位不得自行办理。

2、医用印刷品的格式设计及业务变化由医务科负责指导，办公印刷品的样式业务由院办负责指导，其他印刷品由使用单位自行设计，主管部门审批后执行。

3、由设备科负责医院的印刷品计划审批、价格谈判、数量控制、进货验收及发放登记等管理工作。

4、一般印刷品印刷数量每次不超过一年用量，特殊印刷品不超过两年。

 

物资使用管理规定

1、各科室对领出或在用的物资均应妥善保管，专人负责，不得丢失损坏 （正常消耗因素除外） 。

2、各科室均应建立行之有效的物资管理规定和交旧领新登记制度，建立科室库存账以及被服、低值品账。

3、各科室每月应对本科室物资清查一次，发现问题及时上报，遇有积压物品交医院物资管理部门处理。

4、物资丢失、损坏时，当事人应立即报告本科室领导或物资管理员。属非正常缘由时，应由当事人视物资损坏、丢失价值予以赔偿。

物资调剂制度

l、各单位申购或在用物资均属医院财产，使用单位无权自行调剂处理。

2、因医疗技术更新或其他因素造成某些物资积压时，应及时与物资管理部门联系，由物资管理部门统一处理。

3、调剂办法：

（1）医院内部调剂：根据需要调剂物资的用途，有针对地选择其他科室使用或暂时入库。

（2）出售调剂：对本院已不再使用的需调剂物资，根据其实际价值估值后售出。收入交医院，售出前报后勤主管领导审批后执行。

4、医院内部调剂科室双方要在物资主管部门的监督下，办理交接登记手续。

 

物资报废制度

1、各单位申购或在用物资均属医院财产，使用单位无权擅自报废处理。

2、因各种原因（正常消耗原因），造成某些物资丧失使用价值时，应及时与物资主管部门联系，办理有关报废手续。

3、报废办法

（1）填写报废申请单，注明报废缘由。

（2）使用科室领导签署意见。

（3）设备科鉴定实物，签署意见。

（4）院主管领导审批。

（5）物资库管员销账。

4、报废品的处理

（1）对已无使用价值物品，在医院内部销毁。

（2）对尚有使用价值物品，由医院物资主管部门估值出售。

 

赔偿制度

为了进一步加强医疗设备、器械等物品的管理，提高全体医务人员对集体财产的保护意识和责任感。经院领导研究决定，采取教育为主并结合经济处罚的原则，特制订制度如下：

一、因工作失职、不负责任或违反操作规定，致使医院财产遭受损失的，视设备、物品的新旧程度，根据情节轻重酌情赔偿。

l、价值千元以上的资产损坏，对直接责任者，以资产价值的5%～10%赔偿。

2、价值千元以下的资产损坏，对直接责任者，以资产价值的10～20%赔偿。

3、个人专用微型设备、器械、工具等，因保管不善造成遗失者，必须追究责任，千元以上按20%、千元以下按50%、百元以下按100%赔偿。情节严重者，全额赔偿。

二、凡属使用太久以及在抢救病员或正常工作时损坏器械，经有关人员证明后，可酌情赔偿，但必须填写报废单。

三、遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效或虫蛀时，除及时向领导汇报外，应找出原因，追究责任，酌情赔偿。

四、病员或家属损坏医院物品，视物品新旧程度照价或折价赔偿。

 

 

 

总务科

总务科是负责全院后勤事务的职能部门，对院长负责。下属食堂、水电组、库房、配电房等等。

总务科立足于为医、教、研、辅服务的思想，为全院的正常运转提供全方位的后勤保障服务。主要包括：供水、供电、供暖、制冷、通讯、环境卫生、绿化及保洁；实施医院的基建项目、修缮项目；为全体职工和进修人员提供餐饮服务；负责医疗用各种衣、被、单、毯的洗涤、缝补。

配电室巡视检查制度

    1、配电室负责人每日必须认真按时巡视配电室内设备、线路，逐台、逐件认真进行巡视，对设备异常状态要做到及时汇报、认真分析、正确处理，做好记录并向上汇报。

    2、凡是运行、备用或停用的设备，不论是否带有电压，都应同运行设备一样进行定期巡视和维护。

    3、巡视时，在安全的情况下，做到用眼看、耳听、鼻嗅，确切掌握设备运行情况。

    4、值班人员进行巡视后，应将巡视时间、范围、异常情况记录在值班记录中。

    5、单人巡视设备时应遵守《电业安全工作规程》、《发电厂和变电所电气部分》有关规定。

    6、用电高峰期间，应巡视低压总柜电流及大负荷设备情况，做到勤记录，有异常情况及时上报并采取相应措施。

7、各级领导及负责人巡视工作，应将巡视中发现的问题及时处理，并记入值班记录中。

 

配电室防火制度

    1、值班室禁止焚烧各种杂物，如需进行焊接作业时，必须有人监督和采取必要的防护措施。

    2、设备区禁止乱掷烟火，禁放易燃、易爆等物品。

    3、高低压室禁止存放汽油、橡胶水等易燃物品。

    4、应保持电缆的清洁。

    5、施工打开的 电缆孔应及时封堵，盖板严密完好，禁止承受重物。

    6、系统异常运行时，加强巡视，防止击穿、过载等致火因素。

    7、定期检查低压区室内消防设备，配备专用灭火器等消防用具，并检查其完好情况。自调班，如确有需要，经批准后方可调班，并记录在册。

8、关好门窗，并采取可靠的防范措施，防止动物、飞禽撞入室内。

 

配电室交接班制度

    1、 配电室值班人，因病事假或正常歇班时，需将配电室巡查工作交与另一个人负责。

    2、 交接班人员在交接前应对电气设备进行认真检查调查，使设备保持良好正常，并把当班运行情况，做好详细记录，签名后方可交班。

    3、 交班前工作现场应保持清洁，并向接班人员详细介绍设备运行情况。

    4、 接班人员未来接班，交班人员不准离开岗位。

5、 接班人员听到交班情况和查看运行记录，若上班处理，应主动了解事故情况积极协助处理，作好记录。

 

电工安全操作规章制度

    1、电工作业时，必须持有劳动部门颁发的电工作业资格证和安全生产监督管理局的电工作业操作证，方能上岗。

    2、电器检修维修作业时，严禁带电作业。独立作业或受限空间作业时必须有监护人在场方能作业。

    3、要认真学习了解电工仪器，仪表和检测设备的使用方法和注意事项，爱护仪器仪表。

    4、电工作业时会用绝缘工具，妥善保管绝缘工具并定期检验，合格后方能使用。

    5、电气设备和线路必须绝缘良好金属外壳必须有可靠的保护接零或保护接地。操作时严禁触摸设备外壳，不能避免时需有绝缘设施或停电操作。

    6、操作电器设备时严格按照作业指导书和说明书操作不得任意调整电器保护装置的整定值。

    7、懂急救，自救知识。制定触电预案，严禁酒后上岗。

8、操作完毕后，进行实验，签字合格后清理现场收完工具方可投入使用。

 

进出登记制度

1、外单位人员进入配电室，必须经本院总务科负责人同意，有关人员陪同方可进入，且做好登记。

2、外单位人员，严禁独自在配电室内工作，如必须工作者要经值班人员同意并请示后勤部同意并做好登记后方可进行工作。

3、非值班人员未经许可不得进入配电室。

4、进、出配电室后配电室必须将门关好、锁好。

 

配电室管理制度

1、配电室负责人要有高度的工作责任心，工作积极负责，自觉遵守劳动纪律，坚守工作岗位，确保安全运行。

2、配电室工作人员按规定穿戴工作服、佩戴工作牌，衣着整齐。

3、配电室负责人必须经过岗位培训考核，方能上岗。

4、严格按照《电工安全工作规程》进行高低压设备的操作维护，实行“一人操作，一人监护”制度，严禁违章操作。

5、确保正常供电，一旦跳闸，需查明原因，10分钟内恢复供电。如不能供电，向上级领导汇报并及时贴出通知。因院外原因停电，20分钟利用发电机供电。非正常停电率小于3%（供电部门及施工停电、不可抗力因素除外）。

6、配电室负责人接到维修电话后立即检修。

 

基建工作制度

基建工作归口总务科负责，主要工作是负责全院基建工程的实施，医院全部自管房屋的修缮及改造工程，房屋的物业管理。

1、在分管院领导的领导下，认真完成好基建、房屋修缮等管理工作。

2、熟悉和掌握国家基本建设的政策法规，严格按规范的基建程序办事。

3、根据院领导批准的基建修缮任务，制订本科室工作计划，制订具体项目工程方案，并组织实施。

4、对全院业务用房、单身宿舍统一管理，配合领导做好房屋的分配调整工作，制订实施相关的规章制度。

5、教育本科室人员遵纪守法，认真负责，爱院如家。

6、代表医院与政府有关部门、施工单位联系，接洽业务工作，组织审核工程概算、预算，自觉抵制不正之风，努力维护医院利益。

7、协调各科工作联系，团结合作，地为医、教、研服务。

8、抓好基本建设的基础管理工作，认真做好各项基建项目、修缮项目开、竣工完整技术资料的归档及管理工作，整理、归纳、保管好各类房改和房管资料。

 

卫生管理制度

为了加强医院卫生管理，创造一个良好的卫生环境，保持院内外整洁，让医院环境变得更加舒适，满足广大病人需求，特制定卫生管理制度如下：

1、各科室每天要有专人负责卫生工作检查、督促。

2、卫生工作是全院人员的事，必须每天人人动手，个个参与。

3、卫生工作要经常化，要保持室、内外卫生天天打扫。室内卫生要求地面无纸屑、痰迹、无烟头、室外无杂草、无垃圾。

4、卫生工作要求制度化，科室每周检查一次室内外环境卫生，医院每月检查一次室内外环境卫生，并做好记录。

5、卫生工作要规范化，生活垃圾和医疗垃圾要严格区分，生活垃圾袋装化，日产日清。医疗废弃物按规定集中处置。

 

卫生检查制度

1、卫生管理人员应每天进行卫生检查。

2、各部门每周进行一次卫生检查。

3、医院每月组织一次卫生检查。

4、各类检查应有检查记录。

5、检查内容：地面有无垃圾、纸屑、烟头、痰迹；桌面是否整洁；墙面有无蜘蛛网；厕所是否清洁，有无异味。

6、发现问题应及时改进，做到奖惩分明。

 

被服、装具的管理办法

1、被服、装具包括病人寝具、衣服、工作人员劳保用品、医用敷料、手术衣及屏幕、仪器罩等。

2、各单位领用被服用品需办理登记手续。

3、实行定额管理，实耗定销，报废品在平时运作中予以更新。

4、执行交旧领新制度。

5、因工作需要增置特殊布类品和被服用品时，由使用科室先提出计划报主管部门审批后执行。

6、医用布类应印有明显标记后方可使用。

7、执行院内防止交叉感染规定，被污染物品要单独处理或销毁。

 

关于白大褂的使用管理规定

1、凡享有白大褂使用者，每人长袖、短袖各两套（使用期为5年），不得超额占有，特殊情况须经科室审批后，方可使用。

2、白大褂为我院个人工作用品，要妥善保管使用，不得以任何理由私自转让。

3、有专人负责白大褂的送洗、收取、保管工作。

4、医院固定每周一上午送洗白大褂，各单位应于周一上午10点前将部门人员的白大褂统一放置于指定位置，洗好每周五发放。

5、各单位（或个人）送洗白大褂前和收取白大褂时，应当仔细核对姓名，如有遗漏，应及时与洗衣房联系，并做好登记记录。

 

粗加工管理制度

    为保证食品卫生安全，而且也能有效预防食品中毒。为此，特制定粗加工区管理制度。

1、分设肉类和蔬菜原料洗涤池。

2、加工肉类的操作台、用具和容器必须与加工蔬菜的操作台、用具、容器分开使用，防止交叉污染。

3、盛装过肉类的容器，不得盛装蔬菜和加工好的食品，用后必须及时消毒、清洗后，才能盛装蔬菜和加工好的食品。

4、加工过肉类的操作台和砧板及容器，必须及时消毒、清洗晾干。

5、加工过蔬菜的操作台和砧板及容器，要及时清洗、晾干。

6、保持粗加工区的清洁卫生，保持上下水通畅，及时清扫地面残留的废弃物等垃圾。

7、采购回来和未加工完的蔬菜不能直接放置于地上，要放在摊晾架上，使其通风透气，防止霉烂变质。

 

配餐间管理制度

    配餐主要是对成品饭菜进行分发的场所，配餐间清洁卫生的好坏直接影响到食物的卫生质量，特制定配餐间管理制度。

1、充分利用“三防”设施，保持配餐间的清洁卫生，发挥其对餐具、容器、用具的保洁功能。

2、工作人员进入配餐间前着装要整洁，手经过消毒后，戴上帽子、口罩才能分发饭菜。

3、工作人员在操作时不能对着成品饭菜咳嗽、打喷嚏，不能用手抠鼻屎、耳垢，上厕所要洗手。

4、分发饭菜时，先检查盛装饭菜的容器是否清洁、卫生，经过清洗、消毒的容器不能用围裙或抹布擦拭容器。

5、成品饭菜不能直接放在地上，要放在操作台或架子上。

6、未经允许，从业人员不能随意换岗，非配餐间的工作人员，在配餐时不得随意出入配餐间。

7、非从业人员不得进入配餐间，饭菜由配餐间工作人员送出配餐间。

 

采购验收制度

    为了保证食品卫生安全，加强过程管理，验收食物时一定要坚持“一看二闻三手感”的原则，有问题的食物坚决不能使用。

1、定向包装食物的验收

（1）验包装上内容是否与检验报告内容相符；

（2）验生产日期、保质期，如果已超过保质期的决不能收；

（3）验包装是否有厂名、厂址；

（4）验食物外观：有无破损、无损、变形、杂物、霉变等：

（5）嗅气味，是否有异味；

（6）手感，是否有异样

2、非定性包装食物的验收

（1）看：是否有腐烂、霉变的食物；

（2）闻：是否有异味；

（3）手感有无异常；

（4）蔬菜是否新鲜。

 

食品留样管理制度

    食品留样，是预防食品中毒的有效措施，是检验是否是食物中毒的重要依据。为确保食品卫生安全，特制定食品留样试尝制度。

1、每餐坚持饭菜留样，并在留样容器盒上标明菜名、日期、时间等。

2、饭菜留样应留足数量（不少于100 克），储存于专用冰箱，温度保持在 2-8 摄氏度左右。留样菜品做好记录。

3、留样必须坚持 48 小时。

4、分管领导不定期进行抽查并按食堂当天菜谱记载情况，逐一对照检查，若发现食堂饭菜没有坚持饭菜留样，应按食堂卫生责任追究制度，追究相关人员责任。

 

餐厅卫生管理制度

    餐厅是职工、患者进餐的主要场所，保持餐厅的环境清洁、卫生，是保证食品卫生安全的重要环节。为此，特制定餐厅卫生管理制度：

1、餐厅必要保持清洁、卫生，做到地面无垃圾、油污，墙面、屋顶无蛛网，桌子、板凳无油污、灰尘等。

2、餐厅由食堂管理人员指定责任心强，工作负责的同志负责打扫餐厅的清洁卫生。

3、餐厅清洁卫生在每餐前后都要进行打扫，保证餐厅干净卫生。

4、完善灭蝇、灭鼠、灭蟑螂、灭蚊设施，做好防四害工作。

5、引导职工、患者及家属文明就餐，进餐时不争抢拥挤，不大声喧哗，不要面对食物咳嗽、打喷嚏，防止飞沫唾液传播疾病。

6、餐厅要安排管理人员，维护餐厅正常秩序，保证餐厅的清洁卫生，不要随地吐痰，不乱丢杂物和纸屑，不要乱倒残留的食物和废弃物。

7、食堂管理人员要随时检查餐厅的清洁卫生，不定期进行抽查。

 

从业人员健康检查制度

    食堂从业人员的健康，直接影响职工和患者及家属的健康。为此，特制定食堂从业人员的健康检查制度。

1、食堂从业人员必须政治思想好，心理素质好，有健康的身体，责任心强。

2、食堂从业人员必须具有有效健康证明持证上岗，食堂从业人员每年到法定机构体检一次，体检符合要求，由疾控中心发给健康证，方可从事食堂工作。

3、食堂从业人员一旦患上传染性疾病（痢疾、伤寒、病毒性肝炎、活动性肺结核、化脓性渗性皮肤病等）不得从事食堂食品加工和销售工作。

4、从业人员个人卫生应做四勤：勤洗手、勤剪指甲、勤洗澡理发、勤洗衣服，保持良好的个人卫生习惯。

5、从业人员不能穿拖鞋上岗，不能戴首饰上岗。

 

食堂卫生检查制度

    保持食堂干净、整洁，具有良好的环境卫生，是保证食物不被污染的重要措施之一。为保证食堂食品卫生安全，特制定食堂卫生检查制度。

1、食堂管理人员要随时检查食堂的环境卫生，并做好检查记录。

2、检查内容：

（1）食堂内的环境卫生：地面是否有残留的食物残渣等垃圾，地面坑洼处是否积有污水，潲水桶是否加盖。水池内外、排污地沟等处有无堵塞，是否有饭菜残渣。灶台，操作台等处是否干净、整洁。

（2）从业人员的个人卫生：从业人员是否做到“四勤”，是否正确穿戴工作衣帽，有无戴首饰上岗，有无在工作区或操作间吸烟，有无在操作间内高声喧哗，有无不良卫生习惯，分发食物时是否戴一次性口罩和一次性手套。

3、食堂的“三防”设施有无损坏情况，是否充分发挥“三防”设施的功能和作用。

4、从业人员是否按流程进行规范操作，做到生熟、荤素分开，有无不规范操作现象。

5、库房是否通风、整洁、整齐、明亮。更衣室衣物挂放是否整洁有序。

6、餐具用具是否每次用后清洗、消毒，是否按规定和要求进入配餐间存放保洁。

 

就餐用具消毒管理制度

    食堂使用的餐具、容器、用具不仅用量大、周转快，而且与进餐者直接相关，如果餐具及容器、用具不洁，被病原微生物污染，通过就餐环节，病菌或病毒就会进入体内，造成肠道传染病或食物中毒事故、食源性疾病的发生与流行。为认真贯彻执行《食品卫生法》和《传染病防治法》特制定本餐具消毒和管理制度。

1、餐具洗消程序

    公用餐具、容器、用具在使用前应当遵守国家制订的操作规范及卫生要求，严格按照洗消程序进行消毒：步是用热水洗去食物残渣（水温以 50～60℃为宜）；第二步是温水清洗，去除残留油脂等（水温以30℃左右为宜）；第三步是消毒，可采用消毒柜高温消毒。

2、餐具洗涤消毒人员应掌握的常用消毒方法

    我院餐具消毒方法以物理消毒法理想。几种常用餐具消毒方法的主要卫生要求：

（1）煮沸消毒法。消毒锅应呈桶状、锅底稍平，水量适度，以竹篮盛装餐具，当水沸时，将餐具放入其中，待水再沸时，取出备用，就是沸进沸出。

（2）蒸汽消毒法。这是较常用的方法之一，其法多种多样，有简易蒸汽消毒法、锅炉蒸汽法、电热蒸汽消毒法等，一般要求消毒温度在 80℃上，保持 30 分钟即可。

3、加强餐具洗涤消毒工作的管理

食堂指定人员负责餐具容器、用具洗涤消毒工作的日常管理，做到消毒经常化。并可通过以下检查方法检查其工作质量：1）感官检查。首先检查洗涤人员是否按洗涤程序操作，有无弄虚作假，省略消毒程序；2）检查消毒设备是否正常，如消毒池是否漏水，有无消毒液，消毒柜的温度等；后检查备用餐具的卫生质量，一般来讲，卫生质量较好的餐具应当是内外壁和底部无油腻，呈现本色。3）定期抽样检查。

 

食堂库房管理制度

    食堂的库房是储存食品原料的重要场所，规范的库房管理也是保证食品卫生安全的重要环节。为此，特制定食堂库房管理制度。

1、食堂的库房必须保持清洁，每天清扫，保护良好的环境卫生。

2、库房要保持干燥、通风、整洁，防止物资因受潮而霉烂变质。

3、食堂库房应设专人管理，做到随手关门，非库房管理人员不得任意进出。

4、任何人员不私自动用库房内的物品，保管员应提高警惕，做好防火防盗工作。

5、库房物品应按标记标识有序存放，食品与非食品不得混放或混装。

6、在库房内，不得存放有毒有害物品，如灭蝇、灭鼠药、农药及个人用品。

7、超过保质期或霉烂变质食品要及时销毁，不得存放在库房内。

8、食品原材料进出库房必须有完整的记录。

 

单身宿舍管理规定

    单身宿舍为集体生活场所，住宿人员应自觉维护公共卫生，培养良好的卫生习惯。住宿人员应遵守以下规定：

一、室内卫生由住宿人员负责清理。床铺、被褥、书籍、洗漱用具、鞋子等个人用品要摆放整齐。

二、自觉保持室内地面清洁，墙面干净，无乱贴乱画，桌、椅、灯、窗等定期清洗，无明显尘垢、油污。

三、安全用电，注意防火。禁止使用电炉子、电饭锅、热得快等电器。杜绝长明灯、长流水现象的发生。如违反规定，使用电炉子罚款 50 元，电饭锅罚款 30 元，热得快等罚款 10 元，并没收所用电器。

四、总务科不定期进行检查，公布检查结果，并视情节轻重给予当事人 5- 50 元罚款，直至取消住宿资格。

 

电梯安全管理规定

1、电梯内禁止吸烟，吐痰，涂污和乱扔杂物。

2、乘梯人应爱护电梯只按所去楼层的按钮，不得连续按动和敲击按钮，不得长时间站在轿厢门中间阻止电梯运行。

3、乘梯时不可身体依靠轿门，以免发生危险，幼儿乘梯须有成人陪同，不能自理的残疾人病人需有人扶送。

4、电梯运行中发生故障厢内乘客应按动警铃。在发生信号后安静等待，由专业维修人员排除故障开启轿门，禁止乘客打开轿门安全窗敲打撬动电梯轿门和设施。

5、运载大型物品需报总务科派专人开电梯送，搬运大型物品应轻搬轻放，不得损坏电梯及公共设施禁止运载超大，超宽，超重的物品。

6、不允许装运易爆危险品，如遇特殊情况应报总务科批准，并采取安全保护措施派专人专梯装运。

7、电梯以病人为主，运送物品应避免开运行高峰时间。

电梯使用管理规定

    为维护电梯的正常运行，确保安全使用，特制订本规定：

一、乘坐使用要求

1、乘坐电梯人员严禁吸烟、乱丢果皮、纸屑，不随地吐痰，不乱涂乱划。

2、儿童乘坐电梯时须有成人携带，禁止单独乘坐电梯。

3、乘坐电梯时必须确认电梯桥厢已处于平层位置方可跨入，以免发生意外。

4、乘坐电梯人数过多时，应该分批乘坐，以免超载，发生危险。

5、如乘坐过程中出现停电或其他故障时，应保持镇静，触按应急信号钮报告值班人员，切勿出现自行撬门或其它急燥行为。

6、电梯严禁装运易燃易爆物品，乘人电梯严禁装载大型货物、或建筑材料等，严禁人货混载或超载运行。运载煤气瓶一律从步行梯上下，禁止使用电梯，违者罚款。

7、任何人损坏电梯，均应赔偿；情节严重者，依法追究法律责任。

二、工作人员要求

1、电梯必须有专人负责管理、维修、保洁。

2、电梯机房及机房内的所有设备，非电梯管理人员和专业维修人员禁止入内操作。

3、电梯机房除电梯管理人员、电梯维修人员、消防工作人员外，何人不得进入，

电梯机房门必须配锁。

4、电梯维修人员应定期对电梯运行做例行检查，填写有关记录，严格执行维修保养相关规定，认真填写故障处理、维修保养记录，按月将记录送主管部门审核、保存。

5、运行中电梯出现突然故障时，管理人员尽可能先救出乘客并及时通知电梯维修人员检修，并安抚乘客不要惊慌。

6、电梯维修人员必须持证上岗（由劳动管理部门签发的电梯维修工证），任何人不得随意维修。

7、电梯因任何情况需停机检修时，都必须打到检修状态，在做检修运行时，严禁载客载货，电梯在进行维修保养时，应有二人以上进行，确保操作安全及检查可靠。

8、电梯属于特种设备，不得随意改变电梯设备的功能和用途。

9、文明乘坐使用。做到病人先行，老、弱、孕、儿童优先。

 

 

保卫科

收发室规章制度

1、严格保密制度，遵守保密规定、纪律。

2、严禁私自拆封一切邮件、电报，保持封皮包装完整。翻阅私人及科室订阅的报纸必须取得经管人或订阅人的同意，但不准拿出收发室，禁止窃取信件邮票，禁止非收发人员进入收发室。

3、对各科室信件要及时转送，不得延误。

4、科室的重要挂号信函，要及时登记发送、当事人或代收人签名。

 

关于加强内部治安防范工作的规定

为加强内部治安防范工作，预防政治案件和治安案件的发生，保障国家财产安全，维护内部治安秩序，确保医院各项工作的正常进行，根据国家有关法规精神，结合医院的具体情况，特做如下规定：

一、加强对治安防范工作的领导

医院内部治安防范工作必须贯彻“安全，预防为主”的方针，遵循“谁主管，谁负责”的原则。

由医院院长委托一名副院长担任医院治安防范工作负责人，负责领导医院内部的治安防范工作。

各级领导必须把治安防范工作纳入行政管理范围，与医疗、教学、科研、行政工作同计划、同部署、同检查、同总结、同评比。

医院成立安全管理工作领导小组，负责领导医院内部的治安防范工作，其主要任务是：制订医院治安防范工作制度，经常向职工进行法制教育，发动和组织干部、职工做好防盗、预防火灾事故及各种案件发生，领导安全检查和组织评比工作。

二、逐级建立安全保卫责任制

1、临床科室和行政部门应当有一名领导分管本部门的治安防范工作，并确定一名治安防范工作责任人，部门治安防范工作责任人的主要任务是：经常向职工进行法制教育，发动和组织职工做好防盗、预防各种案件及火灾事故发生，领导安全检查和组织评比工作，督促所属有关人员履行职责，落实安全措施，组织进行隐患消除工作，组织安全考核及奖惩工作。

2、临床科室和行政部门要根据本身的工作性质、任务和部位，将治安防范任务分工落实到人，做到每项工作、每个部位、每件事都有人负责，同时订出具体落实措施。如有关部门的治安防范工作责任人未按治安保卫任务分工落实到人，则该部门的治安保卫的具体任务即被视为由该部门的治安防范工作责任人承担。

3、负责某一部门安全的同志有权就分管的安全工作提出建议，并有权依照有关法规制止任何违章行为。有关部门应研究这些建议，支持他们的工作。

4、定期检查、及时发现和消除隐患，对一时难以彻底解决的隐患，须采取必要措施保障安全，并及时上报有关领导。

5、安全保卫工作要与月、年奖金挂钩，各部门要层层考核，奖优罚劣。

6、对发生案件的部门，在情况未查清前，应缓发当月奖金（由保卫科报请院领导审批，然后通知有关部门），待查清后再补发无责任者的奖金。

三、加强对部位及各办公室的防范工作

l、临床科室和行政办公室要确定一名安全员，负责本科室日常的安全工作。上班时间办公室的同志都外出时，安全员应督促大家做到人走锁门。下班时要认真检查室内安全情况，负责断电、关窗、锁门。办公室一律不准留客住宿。

2、信息科、配电房、病案科、各库房、各实验室，要有安全防范规定，禁止无关人员随便进入。

3、节、假日需要有在岗值班人员的，各科室应事先把值班人员名单经科室领导签字批准后，报保卫科备案。

4、凡来医院的施工队，在进院施工前，主管部门需和施工队的负责人一起到保卫科签订治安防火责任书，交押金1一3千元（完工后未出现治安、防火问题退还押金）并报施工人员名单1份。施工队在进驻院内1－3天内，非本市户口的民工必须到当地派出所办理暂住户口，否则，保卫科将采取必要措施，其后果由主管部门和施工队负责。

四、加强对现金、票证的管理

1、办公室、诊室以及衣柜内不得存放现金、有价票证和个人贵重物品。

2、财务科存放现金不得超过规定限额，因特殊原因需滞留现金超过限额两倍以上过夜时，须经本部门领导批准，并派专人看守。

3、财务科的门窗要安全牢固，安装防盗报警器，存放现金必须使用保险柜，保险柜钥匙应有专人保管，下班后必须将保险柜上的密码盘拨乱，钥匙带走。

4、加强对支票和有价证券的管理，要坚持定期检验复核，不开空白支票，防止丢失被盗。

五、加强对贵重物品的管理

1、对录像机、投影仪、综合验光仪等贵重物品，应确定专人管理，严格保管、领用、退还、交接手续，定期查对，做到帐物相符。

2、对电视机、监视器、计算机等贵重物品应确定专人管理，存放仪器设备的房屋应门窗安全，牢固上锁。

3、因私人使用和保管不善而造成医院物品被盗或损坏时，应扣发责任人当月奖金，同时，责任人的主管部门应责令其按原价赔偿经济损失。

4、加强对物资的管理。物资必须入库，仓库门窗必须牢固上锁，安装防盗报警器，并有专人管理。出入物资要有清单，每年定期盘点，要做到帐物相符。

5、严格携带物外出管理制度。各科室在携带物出院门时，应主动向监控室出示携物证明。

6、值班员要坚守岗位，尽职尽责，发现可疑情况，应及时查报，发现犯罪分子要积极抓获。

7、坚持对临时工的审查和管理。对临时工应坚持先审后用的原则，哪个部门雇用临时工，调查工作就由哪个部门负责，调查结果报人事部门审批，同时到保卫科备案。使用部门应教育他们遵守各种法规和院内的规章制度，发生问题时，要及时解决。

8、发生案件后，应立即报告院领导和保卫科，同时认真做好现场保护工作，发生案件的单位和有关部门应积极配合破案工作。

9、对认真执行本规定，勇于同坏人坏事做斗争，维护内部治安有显著功绩的部门和个人，由主管单位上报院领导决定给予表扬或奖励。

10、因违反本规定而发生盗窃、诈骗等案件，造成损失的，根据情节轻重和责任大小，由上级主管部门给予批评或行政处分，同时扣发月奖金，责令其赔偿全部或部分经济损失。

11、违反本规定，发生重大盗窃、诈骗等刑事案件，隐匿不报的或在保卫科提出改进治安防范措施建议后不予采纳，而发生重大刑事案件的，根据情节轻重，责任大小，由主管部门对责任单位领导人和直接责任者给予行政处分，扣发月奖金，同时责令其赔偿全部或部分损失，事故情节达到《治安管理处罚条例》的，由公安机关给予处罚，构成渎职罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

12、加强检查督促工作。医院的治安防范检查工作由医院主管副院长和各职能科室负责人实施，每逢“元旦”、“春节”、“五一”、“十一”等重大节日前进行安全检查。日常安全检查工作由保卫科承担，各科室和部门的治安防范工作，由各科室治安防范工作责任人负责组织检查，各科室的日常检查工作，由各科室的安全员进行。保卫科检查时要有记录，对查出的漏洞和隐患应督促有关部门整改，方式为提出口头或书面建议。保卫科是医院领导在安全保卫工作方面的参谋和助手，具体承担对医院治安保卫督促、检查任务，如果由于保卫科工作懈怠或失职，而造成案件发生，也要严肃追究保卫科有关人员的责任。

 

值班巡查制度

1、门卫值班人员必须对全院治安保卫工作全面负责。在值班期间做到坚守岗位，尽职尽责，严守纪律，认真负责。不得脱岗或擅离职守。

2、按照规定时间交接班，接班人员应提前十分钟到岗；前一班次的人员应将当班时发现的情况、问题处理结果、注意事项及岗位内的物品和设备向接班人员交待清楚并做好交接记录。

3、门卫值班室内保持整洁，物品摆放整齐。门卫值班室一般不存放个人物品，对确需存放的个人物品，门卫不负责看管，不随意处理。

4、门卫值班室谢绝无关人员逗留，值班期间不做与工作无关的事情。

5、门卫值班人员对来院办事者应热情接待，主动联系会见客人。

6、门卫值班人员负责报纸、杂志、文件、函件、电报等的发放保管工作。要做到：认真查收，及时、准确发放，不丢失，无差错，还要做好保密工作。

7、门卫值班人员夜间定时巡逻，认真仔细，严防失盗，并认真填写好值班记录。

8、门卫值班人员熟记火警、匪警电话号码，发现医院内部有突发事件或重大险情应立即采取措施，防止事态、险情扩大。并及时向有关部门及领导汇报，及时报警。

9、如果在值班期间因巡逻不及时，造成医院财产遭受严重损失的，医院要给予严重处罚。

 

保安员交接班制度

    为保障医院保安员岗位交接的有序进行，保持工作的连贯性，减少工作中的疏漏，特此制定本交接班制度，望遵照执行。

一、交接班的原则

    我院保安员的交接班按照岗位划分标准交接工作，做到在岗、分岗交接，交接工作有记录和签字。

二、交接时间：

    应不晚于上班时间前十五分钟交接岗，交接工作不长于 5 分钟。

三、交接要求：

1、交接班必须由交接班时划分相同岗位的保安员之间进行交接，不得串交岗。串交岗按照迟到早退处理。

2、交接岗时，交接双方必须着我院统一制式服装，不得穿着其他服装进行交接班。

3、交接班必须做好交接纪录，如果无特殊情况可记录为“无事”，双方签字确认。

4、交接岗时做到四（自）问：有无通知要传达，有无未上报事发生，有无待解决事，有无未解决事。

5、对于不按照要求交接岗的，次给予警告，第二次给予 20 元处罚，以后每发现一次，给予30元处罚。

 

院内车辆管理制度

    为地保障医院的停车管理，合理安排停车位置，特做如下规定：

一、停车范围

1、就医患者车辆。

2、外来参观视察人员车辆。

3、工程车辆和送货车辆

二、管理

1、车辆驾驶人员必须听从医院门卫的管理，将车辆停到指定的位置，不听从管理者，将不允许在医院内停车。

2、车辆所有者或驾乘者，自觉看护好自己的车辆，出现车辆刮碰情况，如果双方责任明确，医院协助处理，如果责任不明确，医院不予承担任何责任。

3、院内停车位已满，车辆不予入内。特殊情况除外。

 

安全工作责任追究制度

    一、为推动我院综合治理深入开展，维护科研、教学、医疗秩序，对发生严重危害综合治理重大问题实施领导责任追究制。因责任不落实，官僚主义作风严重，工作失职等而发生在我院的严重危害社会稳定，造成恶劣影响的重大公共财产被盗、重大火灾、重大人身伤亡、重大责任事故等，负责的领导干部负有领导责任，所在科室负责人和直接责任人负有相关责任和直接责任。负责的领导干部根据应负的责任提出相应的初步处理意见，报院长办公会研究决定。

    二、 发生综合治理重大问题的科室，在本年度取消受表彰奖励的资格；负有领导责任、相关责任和直接责任的干部，在治安面貌改变之前，取消干部本人受表彰奖励的资格；受到行政处分的，处分期间不得晋升职务和级别；年度考核时，受到行政处分或党纪处分的人员，不得被评选为优秀。因严重失职等人为因素发生重大案件或重大事故构成渎职罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

 

 

防火安全制度

章  总则

为加强防火工作，确保人民生命和医院财产的安全，在院领导的领导下，充分发动群众，认真执行《中华人民共和国消防法》，贯彻"预防为主，防消结合"的方针，把消防工作做到经常化、群众化，特制订本规定。

第二章  逐级落实防火责任制

条  院级防火负责人职责

1、领导全院的消防工作，贯彻执行上级有关规定和指示，切实把消防工作纳入重要的议事日程，做到“五同时”（计划、布置、检查、总结、评比）。

2、为本单位的消防安全，提供必要的经费和组织保障。

3、重大节日前组织一次全院性的消防工作大检查，并组织有关部门抓好对职工的安全防火教育工作。

4、发生火灾时组织指挥全院职工进行扑救，追查火灾原因，对责任者进行处理，吸取教训，总结经验。

5、认真执行《奖惩实施细则》，切实做到奖罚严明。

第二条  各科室防火负责人职责

1、负责本部门的消防工作，贯彻本院有关消防规定和指示。

2、利用各种形式向职工进行防火安全宣传教育，提高职工做好防火工作的自觉性。

3、负责本部门消防器材的管理，经常组织检查，发现问题及时报告。

4、发生火灾时，积极组织扑救，并立即报警，保护现场，追查原因。

第三条  职工防火职责

1、认真学习消防知识，提高警惕，在工作中严格遵守防火制度和操作规程，严禁在易燃易爆场所吸烟。

2、爱护本部门消防器材，使之保持良好的状态。

3、发现火灾隐患要及时报告，并有权制止任何违犯消防规定的行为。

4、发现火灾，积极扑救，立即报警。

第四条  消防人员职责

1、遵照《中华人民共和国消防法》，认真履行消防工作职责，保卫医院和个人财产免受火灾的危害。

2、贯彻"预防为主，防消结合"的方针，发动职工把消防工作积极开展起来。

3、认真贯彻上级有关消防工作的规定和指示，健全防火制度，经常对职工进行防火宣传教育。

4、对部位严格管理，定期进行安全检查，发现问题及时解决。

5、刻苦学习消防知识，力求精通业务。

6、组织义务消防队学习和训练，提高消防队员的灭火知识和技能。

7、管理好消防器材，并经常检查，按时更换灭火器，教育职工爱护消防器材，经常保持消防器材完好有效。

8、对本院改建、扩建的工程提出防火要求。

9、协助有关部门追查火灾原因，总结经验教训，追究责任。

10、热爱防火工作，严守纪律，深入实际调查研究，发现问题积极处理并请示报告有关领导。

第五条  药房及各种材料库防火安全制度

1、库内严禁吸烟，不准使用明火和电炉等。

2、电闸、电插座周围不准堆放物品。

3、库内不准存放易燃、易爆物品，不得存放两种互相抵触的化学物品及危险品。

4、管理好消防器材，不得随意挪动。

5、下班时库管员要进行安全检查，关灯、关窗、锁门。

第六条  配电房防火安全制度

1、配电房内严禁烟火。

2、配电房内要保持清洁，严禁存放易燃易爆和其他物品。

3、定期对配电柜和电盘进行维修清扫，防止尘污造成短路，对电器设备、线路要经常检查，发现问题，及时处理。

4、值班人员不做与值班无关的事，认真监护电压负荷的变化情况。

5、维护电器设备时严禁用汽油、煤油擦洗。

6、电工在安装、维修电器设备、线路时，必须按规程操作，严禁违章作业。

7、电器、线路发生故障时，应查明原因，迅速修复，清除隐患，并填写工作记录。

8、严禁使用电炉，管理好消防器材。

第七条  职工宿舍消防安全制度

1、宿舍内不得卧床吸烟，烟蒂要放在烟灰缸内，不得随地乱扔。

2、宿舍楼内和楼道内，不得燃烧物品和燃放鞭炮。

3、未经电工允许不得乱拉电源线和拆装电气设备，严禁使用大功率电器

4、爱护消防器械，不准将消防器材挪作他用。

5、保持楼道及消防通道的畅通，不得堆放杂物。

第八条  职工宿舍消防安全制度

1、宿舍内不得卧床吸烟，烟蒂要放在烟灰缸内，不得随地乱扔。

2、宿舍楼内和楼道内，不得燃烧物品和燃放鞭炮。

3、未经电工允许不得乱拉电源线和拆装电气设备。

4、严禁使用电炉、电褥子、电热器、煤油炉、酒精炉等。

5、爱护消防器械，不准将消防器材挪作他用。

6、保持楼道及消防通道的畅通，不得堆放杂物。

第九条  会议室消防安全制度

1、会议室内严禁吸烟，严禁存放易燃易爆物品和杂物。

2、在会议室维修工作需用明火时，一定要事先准备好灭火器材，采取防火措施后，方可使用明火。

3、电器设备出现故障后，要及时请有关人员进行维修。

4、下班前要进行安全检查，关好门窗、灭灯、锁门。

第三章  奖励和惩罚

条  奖励

凡在消防工作中有突出业绩的单位和个人，经院领导批准给予表彰奖励。

第二条  惩罚

对消防工作搞不好，有火灾隐患或造成火灾的科室和个人，视情节轻重，给予相应惩罚。

 

监控室管理规定

    监控室是医院安全技术防范系统枢纽和安全监控指挥中心，为加强监控室管理。确保监控系统安全、规范、高效运行。特制定本规定。

1、未经批准，非本室值班人员不准随意进入监控室。

2、未经批准，不准将监控室系统关闭或部分中止运行。

3、未经分管领导批准和专业技术人员同意，不准随意改变、调整、移动监控设备或变更其预设程序和功能。

4、不准违规操作监控设备或利用监控设备从事与监控任务无关的活动。

5、不准擅自复制、调用、外传各种视频、音频监控资料。

6、不准用监控室计算机上网、玩游戏和随意复制、下载文件。

7、不准在监控室吸烟、使用明火、存放易燃易爆物品和进行易导致室内浮尘增多、电磁干扰增大等影响设备使用寿命和系统安全的活动。

8、不准私自占用或随意挪用、外借监控室设备、器材、工具、技术、说明书及有关资料等。

9、不准在监控室里喧闹、会客和进行与值班工作无关的活动。

10、不准在监控室堆放杂物和私人用品。

 

监控室交接班制度

一、接班人员必须按时到岗接班。接班人员未办完接班手续前，接班人员不得离岗。接班人员要认真检查监控系统运行状况和有关设备、器材的数量及性能状况，发现问题，要做好接班记录并注明原因。

二、本班的工作应尽可能在交班前处理完毕。如有需要续办、移交的事宜，或监控系统和有关设备有异常情况，应向接班人员交待明确，并做好交班记录。

三、交班双方要认真履行交接班手续，认真填写交接班记录，如交接班时系统运行状况不明、设备器材点验不清、有关事宜交代不详，交接班登记记录不清时，出现问题，交接班人员应承担相应责任。

四、交班前，交班人员应对监控系统运行检查。并对有关设备、器具表面进行擦拭，规整室内物品，清扫室内卫生。

 

 

 

护理部

护理部工作制度

（一）护理部有健全的领导体制，实行护理部主任-科护士长-护士长三甲统一管理，层层负责。 

（二）实行目标管理，根据医院工作计划，制定全院护理工作计划及管理目标（年、季度、月），定期总结。 

（三）定期召开全院护士长会议和全院护士大会，分析总结护理工作情况，促进护理工作不断进展。 

（四）开展多种形式的素质教育活动，提高整体护理服务水平。 

（五）经常深入临床一线，帮助临床解决实际问题。 

（六）护理人员管理 

     1、建立健全各级护理人员岗位职责和岗位考核标准。

     2、负责各级护理人员绩效考核工作。 

     3、向医院提出护理人员的调动、奖惩、聘任、晋级及任免的意见和建议。 

（七）质量管理

1、建立健全护理规章制度、疾病护理常规、护理技术操作规范。

2、建立健全护理工作质量标准和考核意见。 

3、负责全院护理质量监督、检查、指导和质量持续改进。 

4、负责全院护理不良事件的管理，并根据医院规定上报。 

5、组织开展全院护理新技术、新业务工作。 

（八）教学管理 

1、制定在职护士继续教育计划，完成全院各级护理人员继续教育工作。 

2、培训各级护理人员，加强护理学科建设。 

3、负责各级实习护士的临床实习和进修护士的进修管理工作。 

4、组织领导护理科研工作。召开全院护理论文报告会和护理科研开题报告。 

（九）护理部主任定期主持召开会议 

1、护理部例会1次/月（参加人员为护理部工作人员）。 

2、护士长会议和护理质量反馈会议1次/月（参加人员为护士长、主持工作副护士长、护理部工作人员）。 

3、护理质量管理委员会会议1次/季度（参加人员为质量管理委员会成员、护理部工作人员）。 

4、全院护士大会1~2次/年（参加人员为护士长、护理人员、护理部工作人员）。

 

 

门诊

门诊工作制度

1、严格遵守请假制度，不得迟到、早退，不随意换班。

2、认真接待每位来院就诊者，做到热情周到，语言和气，态度和蔼，耐心解答问题，决不允许相互推诿病员。

3、做好就诊前的一切准备工作，维持就诊秩序，病员按顺序就诊，急诊病员随到随诊。

4、工作期间衣帽整洁，不穿高跟鞋，不做与工作无关的事，不允许串岗。

5、仪器指定到人，定期清洁、检查、保养、使用登记。

6、正确操作各种仪器，各种检查结果必须做到准确无误。

7、申领物品要上级部门负责人签字。借出物品要有登记手续，经手人要签名，重要物品须经门诊部领导签批。

8、做好每月工作量的统计并上报相关部门。门诊与病房应加强联系，以便根据病房使用及病员情况，有计划地收治病人住院治疗。

9、中午要做好白/中班的交换，下班前要等后一位病人离开方可整理物品，中班值班期间关闭所有诊室的门窗及电源。

10、严格执行消毒隔离制度，做好无菌物品的更换及消毒，坚持无菌技术操作，防止交叉感染。

 

门诊例会制度

1、由门诊部主任或副主任主持，所有在门诊工作的各部门负责人或门诊组长、门诊护士长参加。派专人负责记录。

2、每月召开一次例会，研究解决门诊医疗质量、急诊抢救、病人就诊、门急诊管理、护理工作、医德医风、服务态度、安全卫生等，听取意见，协调各部门之间的工作。

3、如遇特殊情况，门诊部主任可临时召集会议，并将会议情况报主管院领导。

 

门诊诊室安全制度

l、门诊部主任全面负责门诊诊室的安全工作，并指定安全员，定期对诊室进行检查，对各级人员组织培训。

2、当日值班主任负责当日诊室内各项具体安全工作，每日巡视诊室不少于2次。

3、每台操作仪器悬挂操作流程图，各级人员必须熟悉各类设备的操作流程并按操作流程来操作。

4、药品、物品柜要上锁，禁止放置私人物品，各类物品要有专人负责管理。

5、诊疗过程中病人所带物品由病人自行负责保管，不得放置在诊疗工作台上，医护人员要提醒病人保管所带物品，以免遗失或被盗。

6、易燃、易爆、剧毒物品、药品做到专人负责，有专人登记，集中存放。

7、各诊室要按要求配备灭火器材。

8、诊室开诊时要保持安全通道的畅通，发生失火、触电等意外事件时由当日值班主任和护士长负责组织病员和医护人员疏散。

9、诊疗中发生医患纠纷要及时通知院保卫人员到场，保证诊室内正常的诊疗秩序。

10、诊室诊疗工作结束后，由诊室责任护士负责关好门窗、水、电、气，做好安全检查。次日中班人员负责每层楼再巡查一遍，护士长不定期抽查。

 

门诊人力资源应急调配制度

一、门诊流量实时监控方法：

1、通过门诊挂号收费系统实时监控。

2、咨询台护士随时观察，及时将信息反馈给门诊护士长。

3、各服务窗口、诊室配诊及检查室人员各自监控本区的流量，反馈到门诊护士长。

4、门诊工作人员不定时检查，发现问题现象解决。

二、门诊护士长接到监控信息后，采取以下措施进行调配：

1、发现门诊各挂号收费的某一窗口病人拥挤，咨询台护士及志愿者及时疏通分散病人到其它窗口或二楼收费处。

2、视力眼压处排队超过8人，立即调配人员增开备用窗口（二楼），缓解诊疗高峰。

3、普通门诊患者特别多时（患者候诊超过30人时），咨询台护士及时反馈到门诊护士长，由门诊护士长上报医务科，医务科通知相关科室负责人，请科主任调配人员协助完成诊疗工作，缩短患者候诊、就诊时间。

4、因门诊每日门诊量不均，尤其周一周四周六门诊量及检查量突出，另外寒暑假期间是门诊就诊高峰期，需要院部进行人力资源调配3-4人，参与指引、导医及测眼压的工作。

5、各临床科室、检查室工作人员应积极配合门诊部的医疗资源调剂工作，15分钟内按要求派遣医生或其他工作人员支援门诊工作。

三、门诊人力资源以及调配工作程序

 

各窗口、导医发现眼压视力排队超过8人、诊室就诊患者排队超过30人时

 


疏通分散病人到其他窗口及各个楼层

 


门诊就诊、排队化验、检查患者特别多时

 


及时反馈到门诊护士长

 


门诊护士长决定是否需要增加工作人员或服务窗口

 


由门诊护士长上报医务科

 


医务科通知相关科室负责人

 


请相关科室负责人调配人员协助完成诊疗工作，缩短患者就诊时间。

 

门诊患者身份识别制度

一、 在实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

二、 严格执行查对制度，准确识别患者身份，在进行各项诊疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、年龄//三种方法确认患者身份。

三、 挂号处及分诊护士，认真核对患者病历上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，了解患者基本病情并正确分诊，帮助患者选择医师，准确为患者挂号，避免因分诊错误导致换号、退号。

四、 对预约患者认真核对患者基本信息，给患者挂号时核对身份证、或病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，正确输入患者信息。

五、 医师为患者诊治前核对门诊病历患者基本信息，准确识别患者身份，认真为患者诊查，正确开检查单及处方。

六、 加强对患者身份识别情况的检查，门诊部不定期进行督导检查。

 

门诊咨询、分检工作制度

1、在医院门诊大厅设立咨询台、检查台，有醒目标识，相对独立，通风良好，有专职医务人员进行咨询、分检。

2、从事咨询台岗位的工作人员应熟悉本岗位职责，要掌握诊室、检查室、治疗室的动态变化，合理、有效的为患者指引、安排；从事检查台岗位的工作人员要熟悉本岗位职责，对各项检查的相关知识熟悉，密切掌握各检查室检查量的动态变化，合理、有效的安排各项检查。

3、咨询、分检的工作人员对本岗位负责的各项登记、预约工作明确，并能严格执行。

4、咨询、分检的工作人员应仪表端庄，精神饱满，语言文明有礼貌，坚守岗位，服务主动热情，熟悉本岗位工作流程，严格执行咨询、分检制度，做好个人防护。

在咨询、分检工作中，工作人员要积极进行相关知识的健康教育。

5、定期对咨询、分检工作人员进行相关知识的培训。

6、对危重患者做到立即护送其去相关诊室或病房，并立马报告有关医师进行抢救。

 

治疗室工作制度

1、治疗人员衣帽整洁，戴口罩，操作前、后洗手，严格执行无菌操作规程

2、器械、药品应分类放置、标签明显、字迹清楚，交接班时认真清点并登记。

3、无菌物品和有菌物品应分别放置在固定位置，治疗完毕将用过的物品清洗干净，放在指定地点。

4、定期更换无菌物品，每周二、周五更换碘伏和酒精。

5、使用后的注射器、输液器先毁形放人黄色垃圾袋中，统一销毁；针头放人利器盒中。

6、定期检查各种无菌物品的有效期，有无潮湿、破损，超过有效期或潮湿、破损的应重新消毒、灭菌。

7、室内保持清洁、整齐，定期用含氯消毒液（500mg/L）拖、擦地面，擦拭治疗桌、治疗盘等，每日紫外线照射60分钟/次，每月做空气培养，报告单留存备查。

 

门诊诊室管理制度

1、保持诊室环境整洁，所有桌面物品摆放简洁、有序，医生办公桌上不摆放私人用品。

2、保持诊室室内空气清新，每日定时开窗通风。

3、诊室内工作人员衣帽整齐，进行诊疗操作时注意手消毒,防止交叉感染

4、准时开诊，做好开诊前各项准备工作。工作期间不得擅自离岗。

5、不在诊室内进行与诊疗无关的其他活动。保持诊室安静，禁止在诊室内大声喧哗，工作期间不得讨论与诊疗无关的话题。

6、爱护公物，所有诊疗设备、器械严格按照操作规程使用，因使用不当造成物品损坏的需照价赔偿。器材如有丢失应及时找寻，如无法找到则需酌情赔偿。器材若有损坏应及时向护士长报修，并详细登记损坏情况、更换配件情况等。

7、护士需随时维持诊室秩序，诊室内患者及家属不得超过3人。

8、安全工作人人有责，陌生人来诊室内，任何人均有责任过问，门诊结束时，当班医生及护士负责关闭门窗、电源等，保证安全。

 

检查室工作制度

1、严格遵守医院各项规章制度，仪表整洁。

2、每日做好仪器的清洁，保养，并检查各仪器是否运行正常，做好登记工作，特殊仪器定期校准。

3、检查完毕后仪器及时归位，整理用物，需要更改参数的及时还原为原参数，以防影响下一位患者的检查结果 。

4、认真接待每位就诊者，不允许相互推诿病员，做好各部门病员的协调安排工作。

5、 检查前向病人做好解释工作，交代注意事项，取得病人的配合。严格按照操作规程进行操作，出现问题及时上报。

6、严格执行查对制度，做好消毒隔离工作，防止交叉感染。

7、特殊病例注意存档。

 

门诊物品保管制度

1、门诊所有固定资产，包括各种仪器、家具、办公用品等，保存好固定资产卡，应由专人负责保管与登记，每年至少一次固定资产清点。

2、门诊使用物品、器械根据需要申请、领取，在固定地点分类放置。由护士长全面负责，定期清点、发放、登记、领取、发放及报损。

3、科室间借物品应按手续办理、登记，及时归还。

4、非本科室人员未经科主任同意，一律不得使用或借用任何器械设备。

5、各种大型仪器及贵重物品应由专人保管、定点存放。定期清点检修，及时登记使用检修情况。

6、节假日期间，应特别重视下班后检查室和诊室的门窗，水电气等，确保安全。

 

门诊器械仪器维护保养制度

   门诊仪器保管责任到人，每人对所负责所分管仪器的清洁，保养，登记，正确使用及监督他人正确使用。护士长负责检查及监督仪器的维修、保养及使用情况。

1、每天开诊前按使用说明清洁仪器

2、开诊前要对仪器进行预热、检查有无异常，为开诊做好准备

3、各检查室内UPS直接连接电源，长期打开状态，用来储电，以防突然断电

4、保持操作台面的整齐、清洁、将取下的保护罩折叠放好，不定期检查

5、中午将仪器置于待机状态

6、如果在操作规程操作当中出现错误必须关闭仪器，重启应在关机后5分钟后再开机

7、严格按照操作规程操作，如遇到不确定的问题，不可以随意更改程序，强行关机，以免造成人为损伤仪器

8、工作结束后请按程序关机，盖好保护罩

9、检查电源是否全部关闭

10、工作人员要有较强的责任心，定期检查、保养、维修仪器，建立检修、使用登记本。

11、实行及时汇报制度，对于仪器出现异常情况要及时汇报，严禁隐瞒情况的事情发生，已经查实严肃处理。

 

门诊急救药品、物品管理制度

1、急救药品及物品做到定人管理，定期清点，定点放置，固定数量。

2、设立急救药品及物品登记本和一览表，专人负责，每日检查、清点、登记

3、各种药品无破损、变质，标志明显，字迹清楚，有使用说明及有效期（或失效期）。

4、各种药品、无菌物品、注射器均完好无损，在有效期内。

5、急救物品性能良好，处于备用状态。

6、各种急救药品在失效期前3个月与门诊药房进行交换，尽量减少浪费。

 

门诊弹性排班制度

1、打破原有的全院统一排班制，现在排班时间正常班8∶00～12∶00，13∶30～17∶00；连班7∶30～11：30，12：00～16∶00；备班7：30～12：00，13：00～17：00二楼分诊台或三楼分诊台及治疗室可根据各专科特点、工作量的不同、病人对护理工作的需求灵活排班，不强求全科护士排班的一致。

 2、因工作量需要调整各班人力采取以病人的需要、工作量的大小作为排班的依据，当就诊病人多、检查病人多、工作量大时增加人力，如连班增加人数，有效地保证检查病人的治疗护理及时到位。既保证了检查及护理质量，也提高了工作效率。病人少、检查及护理工作量小时适当减少人力或护士轮休的弹性排班方式。

 3、调整工作结构和各班职责人手紧缺时，门诊人员之间的调动，可以和门诊各部门（治疗室、接触镜室等）领导联系，派人员支援，如果门诊人员之间无法调动时，可以与其他部门领导（办公室、配镜中心、住院部等）联系，派人员支援，节假日排二线班，随传随到，时刻处于应急备用状态。

4、门诊带教高年资护士带低年资护士。对新进人员及低年资的护士，排班时考虑带教问题，每一项检查由老师带教执行，考核过关后方可独立上岗，由一项到多项，由简单到复杂，循序渐进。

 

住院病人门诊检查交接制度

1、原则上今日检查今日做完，住院病人在不影响手术的情况下，经过护士长同意，与病房交流后方可次日再做。

2、主班应合理安排检查，检查班不应相互推诿，刻意将当日的检查拖到次日再做。

3、当日检查班未完成的检查或特殊检查，需跟次日主班和检查班交接。

4、操作中严格执行无菌操作原则，做好终末处理，医疗、生活垃圾分类放置。

5、住院病人检查所需的药品，与病区护士做好交接登记工作。

6、住院病人检查结束后，主班为患者核对报告齐全后方可回病区。

 

门诊查对制度

1、 三查：操作前查、操作中查、操作后查。

2、八对：对姓名、年龄、诊断、眼别、药名、检查项目、眼压、瞳孔大小。

3、两注意：注意用药前的过敏史，用药后的反应

          注意散瞳用药禁忌症。

4、五把关：

   接班把关：交接班仔细清楚。

   用药前把关：询问患者有无过敏史，做造影皮试试验。

   检查把关：收到检查单时核对患者姓名、检查项目、眼别、费用，做完检查后由主班人员再次核对。

   层层把关：本班工作本班清，每班下班前检查一下工作完成情况。多项检查的，核对前面的检查结果有无遗漏。

   护士长把关：护士长要监督岗位职责及三查八对的落实，保证护理质量。

 

门诊处置间的管理制度

1、每班保持处置间整洁，各班用后的物品当班清洗、消毒。

2、处置间相对划分区域放置物品，各类物品必须经过初步消毒，不允许存在只清洗不消毒或消毒不严格不彻底的现象。

3、使用过的器械、物品如剪刀、镊子等用含氯消毒剂初消毒浸泡，所有轴节均应打开，消毒液应浸没被消毒物品，浸泡时间为15~30min，再用流动水清洗干净后分类清点，包扎，送供应室高压灭菌。压脉带用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟后，清水冲净晾干备用。

4、处置室储物容器药定期清洁、消毒，可用去污粉刷洗干净，再用含氯消毒液擦拭消毒。

5、处置间的地面要定期消毒，保持整洁，地面用含氯消毒剂浸湿的拖把拖地，室内陈设物品定期用含氯消毒液擦拭，拖把与抹布应专用，定点晾晒。

6、生活废物、医疗废物分类放置，标识明确。医疗废物用黄色垃圾袋存放，生活废物用黑色垃圾袋存放，每日专人回收，按要求在医疗废弃物登记本上双签名。

 

门诊护理文件书写制度

1、遵循“护理文件书写要求”进行客观、准确、及时、完整的记录。

2、因抢救急、危重病人未能及时书写护理文书，需在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

3、护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水书写，记录者需签全名。试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅，并用蓝黑签字笔双签名。

4、护理文书应当文字工整，字迹清楚，不出格、跨行，书写内容突出，层次分明，避免重复，语句表述准确、简练、通顺，符号、标点应当正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护理文书应规范使用汉字，不得自行杜撰。杜绝错别字。

6、各类登记本登记需及时，字迹清楚，不得简化流程。

 

门诊健康教育制度

1、根据患者及家属的要求不同，在诊疗过程中有针对性地开展健康教育工作

2、门诊咨询台、挂号室在接待病人时，可采用口头讲解常见病、多发病防治宣传，并发放宣传资料等方式。

3、各科室在开诊前后，利用多种形式向候诊病员宣传卫生科普知识和常见病、多发病的防治知识。 

4、大厅应设健康教育处方等资料免费阅取处，工作人员要随时保证各种资料的齐全。

5、 门诊大厅电视宣传需在每日就诊高峰播放。

 

门诊奖惩制度

    为了使常规工作制度化，强化门诊质量管理，提高门诊医技及护理水平和服务质量，促进内涵建设，确保医疗安全，特制定该制度，切实抓好并加以落实。 考核和奖惩按门诊科室管理的考核内容，每月进行考核，具体如下：

 一、奖

   1、在服务过程中表现突出，收到病人表扬信或门诊患者满意度调查表提名及收到锦旗。

   2、每月被评为微笑服务之星者。

   3、及时发现问题并以巧妙的方式解决问题，有效防止差错或事故发生者。

   4、制止重大医疗事故及医疗纠纷的发生表现突出者，并报全院通报表扬。

   5、对门诊工作提出合理的建议，被采纳，并有显著成效者。

   6、拾金不昧，主动上交者，根据实际物品金额，给予相应奖励，并通报表扬。

以上内容作为年终评优依据，同时科室平时会适当给予奖励。

二、惩

1、医疗质量

    门诊病历书写及门诊处方定期检查，处罚参照原院规定执行。

2、劳动纪律

   （1）出诊情况   迟到30分钟以内扣5分，扣人民币100元，30分钟至60分钟扣10分，扣人民币200元，60分钟以上按旷工处理扣发当月奖金的三分之一，并向医务科及人事科备案。

   （2）上班期间不在岗位扣5分，扣人民币100元。（3）医务人员早退发现一次扣5分，扣人民币50元。

 3、服务态度

   （1）病人投诉参照投诉处理。

   （2）推诿病人或与病人争吵虽未投诉但经核实影响很坏，扣人民币300元。

 4、安全用电、节约用电

   （1）对于下班不关空调、不关仪器、不关门窗等及浪费者发现一次扣5分，扣人民币100元，造成公共财产损坏的按院部规定处罚。

   （2）对不及时整改或不整改的按院部规定处罚，并全院通报。

 

急诊室工作制度

    1、急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。

2、工作人员必须明确急救工作的性质和任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施，遵守抢救制度、分诊制度、交接与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度和消毒隔离制度等，严格履行各级各类人员职责。

3、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于3个月，实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师经科主任同意报医务处批准，方可参加值班。

4、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。

5、对急诊患者要有高度责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难及危重症患者应在急诊科就地组织抢救，等病情稳定后再护送至病房，任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急危重症患者。急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师或观察室医师书写病历，开医嘱，急诊医护人员共同负责治疗，对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。

    6、遇重大抢救患者需立即报告医务处、护理部等部门，有关领导应亲临现场参加抢救。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。

 

急诊抢救室工作制度 

1、抢救室护士必须坚守岗位，不得擅离职守。 

2、一切抢救药品、物品、器械、敷料等均须放在指定位置，并有明显标记，不得随意挪动或外借。经科主任协调必须借出时要做记录，并及时催还。 

3、每班护士接班时要清点检查抢救药品、器材、一次性物品，做到数目相符、性能完好，并签字记录。 

4、药品、一次性物品使用后要及时补充，器材使用后必须放回原处，及时充电备用。 

5、无菌物品必须注明灭菌日期，不得过有效期。 

6、抢救单位使用后要及时整理、清洁、消毒，为下一个抢救患者做准备。 

7、护士应熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术，积极主动配合抢救，做好相关记录，同时做好基础护理工作。 

 

多学科综合门诊管理制度             

为了进一步提高门诊医疗质量，创建优质医院，更新服务理念，使门诊疑难杂症患者能及时得到准确的诊断、有效的治疗，发挥多学科的专业互补优势，使患者得到优化的综合治疗方案，特制定多学科综合门诊管理制度： 

 一、组织在分管院长的领导下，门诊部设立“多学科综合门诊”，由门诊部、医务部负责组织、协调。 

 二、会诊对象 1、门诊病人就诊3个专科或在一个专科就诊3次以上尚未明确诊断者。    2、门诊病人所患疾病诊断较为明确，但病情涉及多学科、多系统、多器官需要多个专科协同诊疗者。   3、外院转来本院的疑难病患者。  

 三、会诊申请 1、申请前应征得病人或家属同意，病人或其家属到多学科综合门诊办理相关手续。     2、病人或其家属主动要求疑难病会诊，也可直接向多学科综合门诊提出会诊要求，委托首诊科室或指定与疾病关系密切的科室接诊医师，病人或其家属到多学科综合门诊办理相关手续（应写清患者联系方式与住址）。 

 四、会诊要求    1、多学科综合门诊将结合医院具体情况，在接受申请后一般24小时之内安排会诊（休息日及节假日除外）。    2、参加会诊的人员，原则上由多学科综合门诊、门诊部与会诊科室分管主任联系后确定会诊人选；特殊情况可由多学科综合门诊直接指定专家会诊。    3、参加每例会诊的专家人数不得少于3名。且为副主任医师以及以上资格的临床医师。会诊专家在接到会诊通知后，必须在约定的时间准时参加会诊；若不能按时参加会诊，应提前通知门诊部更换专家。会诊医师在会诊时应认真负责，详细询问患者病史，查阅实验室及影像学资料，认真进行体格检查，讨论分析病情，提出诊治方案。    4、会诊病人必须携带门诊病历、检查报告、化验结果等全部资料如约提前抵达指定地点，等候会诊专家问诊与体检。5、多学科门诊地点：多学科综合门诊。  

五、会诊程序   1、会诊由门诊部主任或副主任主持。      2、首诊转科医师报告病历与诊疗经过，提出会诊目的。      3、请病人进入会诊现场，回答专家的提问，如实表述病史，接受专家体格检查。      4、专家集中讨论，病人及其家属回避。       5、讨论结束后，由与疾病诊断接近、年资高的主任总结，并对病人的诊断、治疗计划或医嘱写出书面意见。会诊记录应根据当时讨论情况整理后，及时记入专门病例讨论记录本内。 记录讨论时间、参加人员、简要病史及会诊目的、发言人意见、会诊总结意见、记录人签名。      6、会诊完毕，主持人委托首诊科室的专家或总结疾病的专家将会诊意见转告病人，并解答病人提出的问题。如有保护性医疗方面的考虑，会诊意见或结论只向病人家属反馈。      7、多学科综合门诊须对会诊后病人的去向、治疗进行追踪了解，对病人或其家属进行电话随访，收集病人或其家属对会诊工作的反馈意见。 

  六、会诊管理   1、门诊部、医务部共同负责多学科综合门诊工作的管理、协调和持续改进。   2、多学科综合门诊须定期总结门诊疑难病例会诊工作，及时发现和解决工作中存在的不足，不断改进会诊工作，提高会诊质量。对延误病情造成医疗纠纷的，按医院有关规定另行处理。

 

门诊晚交班制度

1、严格执行门诊晚交班制度，不迟到，不提前离开，无故不得缺席。

2、每日门诊在岗人员工作结束后，集中宣布、商讨当日门诊出现的问题，并提出解决方案，以提高门诊护理质量。

3、制定《门诊每日晚交班记录本》，参加人员签到，记录本定点放置。

4、门诊所有当班人员发现问题及时登记在记录本上。

5、未参加人员次日上班时须查看交班内容，并补签到。

6、护士长定期抽查、提问会议内容。

 

门诊卫生打扫工作制度

1.、根据门诊卫生打扫安排表每周进行一次，发现卫生问题及时处理，每月底集中大扫除一次。

2、补充检查室及诊室的所需物品，保持环境整洁。

3、保证门诊卫生质量，培养卫生意识，从我做起。

4、制定《门诊每周卫生检查本》，护士长检查、监督，并提出整改意见，整改有成效。检查本定点放置。

 

社会监督制度

1、医院设立社会监督电话和意见箱，由专人负责管理。

2、建立医院网站，在网上公开征求群众意见。

3、不定期向病人发放“满意度调查表”，进行满意度调查。

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