微切口白内障手术的争论性问题及发展趋势

 赵云娥 中华眼视光学与视觉科学

【摘要】  切口的不断缩小是白内障超声乳化手术发展的趋势。近年来随着手术器械及设备的发展，微切口白内障手术逐渐成为临床医生的首要选择。切口缩小的目的在于地提高术中及术后的安全性、更小地改变角膜形态以及使患者更大程度地受益等。作为一项新兴的手术方式，对于微切口白内障手术的手术方式以及合适切口大小的选择等一系列问题仍存在争议。且随着手术技术、超声乳化设备以及IOL设计的不断进步，特别是飞秒激光在白内障术中的应用日益广泛，未来微切口白内障手术的发展趋势将如何? 这一系列问题，值得我们深入探讨。 

    【关键词】  超声乳化白内障吸除术；  微切口；  显微外科手术；  人工晶状体

DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2014.08.001

基金项目：国家自然科学基金（81370995）；浙江省自然科学基金（LY12H12004）

作者单位：325027 温州医科大学附属眼视光医院（Email：zye@mail.eye.ac.cn）

Analysis of the controversial issues and developing trends in microincision cataract surgery

Zhao Yun′e. Eye Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325027， China

    【Abstract】  A continuous decrease in incision size has become a significant trend in the development of cataract phacoemulsification surgery. With the advancement of surgical instruments and equipment in recent years， microincision cataract surgery has gradually become the preferred choice for ophthalmic clinicians. The purpose for decreasing incision size is to improve safety during and after surgery， minimize the change in corneal shape， and to benefit patient outcomes. Since this is a newly developing surgical approach， there are still debates on issues regarding the selection of an optimal surgical procedure for microincision cataract surgery and the most suitable incision size. With the continuous improvement in surgical techniques， ultrasound phacoemulsification equipment and the design of intraocular lenses， especially the widely increasing application of femtosecond laser for the treatment of cataract， what will be the developing trends in microincision cataract surgery in the future? This series of questions merits an in-depth discussion.

    【Key words】  Phacoemulsification；  Microincision；  Microsurgery；  Intraocular lens

       随着手术技术及设备的飞速发展，白内障手术已由大切口复明手术向微切口屈光手术转变。临床上大都将切口小于2.0～2.2 mm的白内障手术称为微切口白内障手术[1-2]。目前应用于临床的微切口白内障超声乳化手术主要有2类：双手微切口超声乳化术（bimanual microincision cataract surgery，B-MICS）和同轴微切口超声乳化术（coaxial microincision cataract surgery，C-MICS）[3]。切口小具有术后恢复快、手术源性散光小、术后感染风险低等优点。但目前关于微切口白内障超声乳化手术的不同手术技术的优劣、手术设备及IOL的选择等方面存在较大争议，且随着飞秒激光辅助的白内障手术的应用，未来微切口白内障手术发展趋势如何仍不明确。笔者着眼于微切口白内障手术的争论性问题及发展趋势作探讨性分析。

1  微切口白内障手术的争论性问题

1.1  微切口的优势和缺点

       微切口白内障手术因为切口小，手术过程及术后安全性增强，而且手术源性散光小，较之传统切口的白内障手术具有明显优势。然而，由于切口缩小带来了一些眼内操作上的困难，尤其在对硬核、小瞳孔等较为复杂的白内障手术时，需要术者有更娴熟的手术技巧，否则，眼内过多操作以及超声热量的过多释放，可能带来切口的撕裂和灼伤，反而引起的手术源性散光，严重者还可能引起切口闭合不全而需要缝合。

1.2  双手微切口与同轴微切口的比较

       关于双手微切口技术以及传统的小切口同轴超声乳化手术究竟孰优孰劣的争论被广泛关注。双手微切口超声乳化术去除了灌注套管，使切口缩小至1.5 mm甚至更小，从而可以缩短隧道长度，方便术中操作，真正实现了微切口，这方面的优势是显而易见的。大量的临床研究[4-5]及Meta分析[6]结果也表明，双手微切口技术在手术诱导的散光及像差改变以及超声能量等术中参数的使用比较上均有显著优势。但是同时，由于缩小了切口大小及去除了灌注套管，术中灌注不足以及术后切口渗漏风险都是我们不得不关注的[2，7]。而且由于双手操作改变了原有的操作习惯，需要特定的学习曲线，并且限定了IOL的选择等，双手微切口超声乳化术在临床推广中受到一定限制。近几年，随着同轴微切口超声乳化术的出现，主切口可以缩小到2 mm以下，使得双手微切口技术的优势被缩小。随着飞秒激光辅助超声乳化技术的发展，核处理需要的超声能量大大降低，双手微切口技术或许会重新获得青睐。

1.3  多大的切口合适

       切口越小越安全，恢复更快，手术源性散光越小，然而究竟多大才是的手术切口? 现在的双手微切口技术可以将独立切口缩小至0.7 mm[8]，我们有必要追求更小的切口吗？理论上，理想中的手术切口一方面是确保其安全性，另一方面是不影响角膜形态。近几年，大量的回顾研究显示随着透明角膜切口的广泛应用，眼内炎的风险在增加[9-10]，引起了白内障手术医生的广泛关注。前节OCT对透明角膜切口的形态学研究促使临床对术后早期切口构型、形态的重视。近似正方形的切口理论上有的稳定性[11]。在切口不断缩小的过程中，不容忽视的是切口的抗张力在减弱，术中操作的机械作用力、热量释放以及IOL植入等均可能损伤切口，增加术后切口渗漏的风险。此外，目前的临床研究普遍认为小于2 mm的切口对散光以及像差等角膜形态的改变非常有限[12]。所以，1.5~2.0 mm的近似方形隧道切口在无特定器械及技术条件下是较理想的选择。

2  微切口白内障手术的发展趋势

2.1  微切口手术设备及技术

       微切口白内障手术的真正意义在于更小的创伤，所以在减小手术切口的同时，我们更应关注的是手术的效率以及安全性。微切口手术效率及安全性在于切口的密闭性，成功的撕囊，稳定的前房，更小的超声能量以及更少的角膜内皮损伤。随着微切口手术的推广，配套的切口隧道刀、撕囊镊以及液流系统的使用大大提高了术中撕囊的成功率及术后切口的密闭性。切口的缩小、配套的负压和流量的降低不可避免地降低了超声乳化针头对核块的握持力及核块的跟随性等。通过调节瓶高控制术中灌注压在1 mm以下切口的超声乳化术中有其局限性，气压式灌注不仅在超乳术中而且在微创玻璃体切除术中可很好地弥补此不足[13]。优化的针头构造通过喇叭状开口设计、减小针头管壁的厚度以及增加针头斜面角度等方法改善了超声乳化针头缩小导致的握持力及跟随性的下降[14]。前房浪涌是术中后囊膜破裂的重要原因，如何避免阻塞解除瞬间的浪涌是提高微切口手术安全性的重要部分。基于不同操作平台的技术如ABS（aspiration bypass system）系统、CASE（chamber stabilization environment）液流模式以及前房稳定管等通过减少阻塞解除瞬间液体的抽吸量提高了前房稳定性。国外学者[15]提出囊袋内微切口白内障手术（truly endocapsular microincision cataract surgery，TECMICS），使用双手微切口技术，通过前囊膜上2个迷你撕囊口行囊袋内超声乳化，极大避免了超声能量以及液流冲刷对角膜内皮的损伤。虽然该手术方式存在复杂技术学习过程以及IOL植入前的前囊口重建等问题，但在飞秒激光的广泛应用以及囊袋填充式IOL的使用后具有广泛的应用前景。

2.2  微切口IOL

       真正意义上的微切口手术不仅在于通过更小的切口完成超声乳化手术，配套的微切口IOL以及植入装置也是不可或缺的部分。目前国内市面上多种IOL可以通过改良的植入装置通过2 mm的微切口植入，然而小于1.5 mm切口植入的IOL种类稀少，这在很大程度上影响了小于1.5 mm切口的双手白内障手术技术的竞争性[16]。IOL的光学区、屈光指数以及可变形系数是决定切口大小的主要因素。值得注意的是非球面设计的IOL不仅降低了术后全眼球差，提高了术后视觉质量，而且可以优化IOL光学区的构型，利于微切口的植入[17]。IOL较高的屈光指数及更佳的变形系数是实现更小切口的关键因素，遗憾的是，疏水性丙烯酸酯的材料虽然具有较高的屈光指数而减少了IOL的厚度，但是在柔软性及可变形性上却不及含水量较高的亲水性材料，这也是目前大多数微切口IOL均使用亲水性材料的原因。除此之外，减小IOL的宽度及光学区直径也是缩小切口的途径，但是可能带来术后眩光。理想的IOL除了可以通过微切口植入，保留晶状体的调节能力是我们追求的另一目标。值得期待的是，囊袋内填充式IOL经过多年的实验探索，在动物实验研究中表明，特殊材料的填充式IOL极大地恢复了晶状体的调节能力[18-20]。

2.3  飞秒激光辅助的微切口白内障手术

       飞秒激光的应用使得白内障手术进入一个新的发展阶段。传统白内障手术中的撕囊、粉碎核块以及切口制作3个关键步骤均可以通过飞秒激光优化完成[21-25]。通过设计的隧道微切口不仅提高了术后的密闭性，而且更方便了微切口IOL的植入[23]。飞秒激光撕囊的优势使得更小切口的白内障手术的发展趋势成为可能。激光粉碎核块将很大程度提高双手微切口以及同轴微切口白内障手术的效率及安全性。

       飞秒激光的发展联合的微切口技术、预防后发性白内障的装置以及填充式IOL的使用将有着的前景。试想一下，未来的白内障手术，使用飞秒激光制作2个0.7 mm大小的切口，粉碎核块后制作1个或2个迷你型前囊口，吸除核块后，通过1个迷你前囊口连接密闭囊袋灌洗装置清除囊袋残留晶状体上皮细胞，然后再注入填充式IOL，封闭迷你前囊口，手术完成。在完成白内障的同时恢复患者的调节功能，解决后发性白内障问题，这将可能成为有前景的白内障手术方式。